Adulte handicapé : modalités de votre prise en charge

16 mai 2017
Le point sur votre protection sociale, sur les aides auxquelles vous avez droit et sur leurs conditions d’attribution.

Votre protection sociale

La loi sur le handicap

La loi Handicap, promulguée en 2005, apporte une définition du handicap : « Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant. » (source : ministère de la Santé et des solidarités, 11/04/2006).

La loi sur le handicap a notamment créé :

  • Le droit à compensation : il vise à permettre à la personne handicapée de faire face aux conséquences de son handicap dans sa vie quotidienne, en prenant en compte ses besoins, ses attentes et ses choix de vie, exprimés dans son « projet de vie ».
  • La prestation de compensation du handicap (PCH) qui englobe des aides de toute nature en fonction des besoins et du « projet de vie » de la personne handicapée, sans conditions de ressources. À noter que cette prestation n'est pas attribuée par l'Assurance Maladie.
  • La maison départementale des personnes handicapées (MDPH) : lieu d'information et d'accompagnement, elle possède une qui évalue les besoins des personnes handicapées. Elle reçoit toutes les demandes de droits ou prestations qui relèvent de la CDAPH, notamment l'allocation aux adultes handicapés (AAH).
    À noter que l'AAH est attribuée par la caisse d'allocations familiales (CAF). Renseignez-vous auprès d'elle ou de la MDPH pour en bénéficier.
  • La Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) - en remplacement de la Commission technique d'orientation et de reclassement professionnel (Cotorep) - évalue le degré d'incapacité et accorde la carte d'invalidité.

Si vous êtes allocataire de l'AAH, vous ne pouvez pas bénéficier de la CMU complémentaire. Le montant de l'AAH est en effet supérieur au plafond des ressources fixé pour être admis à la CMU complémentaire.

Cependant, en cas d'hospitalisation de plus de 60 jours (ou 45 jours en établissement spécialisé, ou en détention) entraînant la diminution du montant de votre AAH, l'Assurance Maladie peut vous accorder le droit à la CMU complémentaire.

Vous pouvez bénéficier de l'aide au paiement d'une complémentaire santé.

Vous pouvez bénéficier de l'exonération du ticket modérateur, c'est-à-dire de la prise en charge à 100 % des soins et frais médicaux, sur la base et dans la limite des tarifs de la sécurité sociale :

  • Si votre pathologie fait partie de la liste des trente affections de longue durée (ALD), fixée par le code de la sécurité sociale (art. D322-1), et que votre handicap est lié à cette affection : paraplégie, insuffisance cardiaque grave, sclérose en plaques, etc.
    Vous pouvez éventuellement bénéficier de l'exonération du ticket modérateur s'il s'agit d'une affection hors liste mais invalidante (ex. : malformation congénitale des membres).
    Votre médecin doit adresser une demande de prise en charge à votre caisse d'Assurance Maladie. Le service médical de l'Assurance Maladie émet ensuite un avis sur l'exonération du ticket modérateur. Pour que ces dispositions s'appliquent, vous devez être reconnu atteint d'une affection grave ou invalidante, ou de plusieurs.
  • Si vous êtes titulaire d'une rente d'accident du travail ou de maladie professionnelle dont le taux est au moins égal à 66,66 %.
  • Si vous êtes bénéficiaire d'une pension d'invalidité ou d'une pension de retraite après une pension d'invalidité, d'une pension de veuf ou veuve invalide.

D'autres exonérations, notamment liées à la nature du traitement, peuvent vous être accordées : frais d'hébergement des adultes handicapés dans les maisons d'accueil spécialisées (MAS), cure thermale, gros appareillage pour personnes handicapées physiques, etc.

À qui s’adresser ?

Vos prestations par l’Assurance Maladie

L'Assurance Maladie finance plus de la moitié des dépenses nationales pour les handicapés. En fonction de l'évaluation de votre incapacité, de l'origine de votre maladie ou accident (privée ou professionnelle), voire de vos ressources ou besoins, vous pourrez bénéficier d'une pension d'invalidité ou d'une rente d'incapacité permanente. Pour vos besoins : appareillage, présence d'une personne à vos côtés, etc., des aides peuvent également vous être accordées.

Si vous êtes en arrêt de travail pour maladie ou accident non professionnels, vous pouvez percevoir des indemnités journalières pour compenser la perte de votre salaire, non en tant qu'adulte handicapé mais en qualité de salarié.

Les indemnités journalières peuvent éventuellement se cumuler avec :

  • une pension d'invalidité, lorsqu'une reprise d'activité a été autorisée ;
  • un salaire, dans le cadre de la reprise d'une activité professionnelle à temps partiel pour motif thérapeutique ;
  • l'allocation aux adultes handicapés.

Si vous avez moins de 60 ans et que votre capacité est réduite d'au moins deux tiers, suite à un accident ou une maladie d'origine non professionnelle : vous pouvez bénéficier d'une pension d'invalidité.

Cette aide financière est accordée par l'Assurance Maladie pour compenser la perte totale ou partielle de votre salaire. Son montant varie entre 30 et 50 % de votre salaire annuel. Elle peut être complétée par l'allocation supplémentaire du fonds spécial d'invalidité (FSI).

Pour en savoir plus, consultez l’article sur l'invalidité.

En cas de handicap résultant d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle

Une fois votre handicap stabilisé, le médecin conseil de l'Assurance Maladie détermine votre taux d'incapacité permanente ou, en cas d'aggravation, le réévalue :

  • Si votre taux d'incapacité permanente partielle (IPP) est inférieur à 10 %, vous percevez une indemnité en capital. Son montant dépend du taux d'incapacité et d'un barème fixé par l'État. Elle est versée en une seule fois.
  • Si votre taux d'incapacité est supérieur ou égal à 10 %, vous percevez une rente d'incapacité permanente. Son montant dépend de votre taux d'incapacité et de vos salaires perçus pendant les douze mois précédant l'arrêt de travail. La rente est versée chaque mois ou chaque trimestre. Elle peut être majorée de 40 % sous certaines conditions, si vous avez besoin d'une personne à vos côtés.
  • Si votre taux d'incapacité est supérieur ou égal à 80 % et que vous ne pouvez pas effectuer les actes de la vie courante, vous pouvez bénéficier de la prestation complémentaire pour recours à tierce personne. Cette prestation est modulée sur la base de forfaits fixés en fonction de vos besoins d'assistance.

Les avantages invalidité sont prioritaires sur l'allocation aux personnes handicapées (AAH).

Si le montant de la prestation invalidité accordée par votre caisse d'Assurance Maladie demeure inférieur à celui de l'AAH, une AAH différentielle vous sera accordée par la caisse d'allocations familiales (CAF).

Si le montant de votre prestation invalidité est supérieur au montant de l'AAH, vous n'aurez pas droit à l'AAH.

À noter : vous devez déclarer votre pension d'invalidité dans vos ressources perçues, lorsque vous faites votre demande d'AAH.

Suppression de la pension d’invalidité après 60 ans

À 60 ans, vous êtes présumé « inapte au travail » et la caisse d'Assurance Maladie ne vous accorde plus de pension d'invalidité (comme la CAF ne vous accorde plus d'AAH).

Deux situations peuvent se présenter :

  • Si vous avez cotisé à l'assurance vieillesse en exerçant une activité professionnelle, vous pourrez percevoir votre retraite, à laquelle pourront s'ajouter le complément de retraite et l'allocation supplémentaire.
  • Si vous n'avez pas travaillé, vous pourrez percevoir l'allocation spéciale vieillesse.

Votre caisse d'Assurance Maladie prend en charge - sur prescription médicale et dans la limite des montants fixés par l'État (dits « tarifs de responsabilité ») - les frais de prothèse, de chaussures orthopédiques, de fauteuil roulant, etc., ainsi que tout ou partie de vos frais d'entretien ou de renouvellement.

Par exemple, un fauteuil roulant à propulsion électrique et à verticalisation électrique peut coûter entre 6 000 et 25 000 euros. La prise en charge de l'Assurance Maladie est de 5 200 euros, quelle que soit la marque choisie.

La prestation de compensation du handicap (PCH) peut prendre en charge presque la totalité de la somme restant à votre charge. Cette prestation ne relève pas de l'Assurance Maladie, mais de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Renseignez-vous auprès d'elle. Néanmoins, l'Assurance Maladie participe au financement du fonds départemental du droit à compensation.

À noter :

  • Certains appareillages sont soumis à l'accord préalable du service médical de l'Assurance Maladie. Cette indication vous sera donnée par le médecin prescripteur.
  • Sous certaines conditions, l'Assurance Maladie peut prendre en charge, avec dispense d'avance de frais, l'achat d'un coussin anti-escarres à l'usage de certains patients, notamment ceux atteints d'affection neuromusculaire.

Sous certaines conditions, votre caisse d'Assurance Maladie peut vous verser une aide financière si vous avez besoin d'une personne à vos côtés : un professionnel ou un membre de votre famille.

Dans le cadre de soins à domicile, l'Assurance Maladie prend en charge tout ou partie de vos soins (soins infirmiers, toilette, distribution de médicaments), de vos séances de kinésithérapie fonctionnelle ou de tout autre soin lié à votre handicap et dispensé à votre domicile.

Dans le cadre du maintien à domicile, vous pouvez faire appel à un(e) auxiliaire de vie et recevoir une aide financière sous certaines conditions.

L'ensemble de ces aides et prestations relatives au nouveau droit à compensation est décidé par la Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) de la MDPH et s'inscrit dans le plan d'aide personnalisé auquel vous avez participé.

Si vous souhaitez travailler et que vous êtes âgé de plus de 16 ans, votre caisse d'Assurance Maladie peut vous proposer des aides à l'insertion professionnelle, notamment des formations et contrats de rééducation.

Vous devez au préalable avoir fait reconnaître votre handicap par la CDAPH.

Services en ligne
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