Le tiers payant

12 juin 2017
Certaines situations, prévues par la réglementation, permettent à votre patient de bénéficier du tiers payant. Votre patient est alors dispensé de vous régler, soit le montant de la part obligatoire seule, soit le montant total de l'acte (part obligatoire + part complémentaire).

Tiers payant : ce qui change au 1er janvier 2017

Au 1er janvier 2017, une nouvelle étape dans la mise en place progressive du tiers payant généralisé s’ouvre : le tiers payant devient désormais un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD). Pour plus de détails, consultez l'article Le tiers payant ALD et maternité.
Dès le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à tous les patients, mais ce n’est pas une obligation. Le tiers payant deviendra un droit pour tous le 1er décembre 2017.

En pratique, comment facturer ?

Pour bénéficier du tiers payant, vos patients doivent présenter leur carte Vitale.
L’ensemble des régimes obligatoires d’assurance maladie ont harmonisé leurs procédures pour faciliter la facturation et le paiement de vos actes.
Concrètement, dès lors que vous adressez une feuille de soins électroniques (FSE), vous avez la garantie d’être payé(e) sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale de votre patient, qu’elle soit ou non mise à jour.
Les rejets de paiement liés aux écarts entre les droits en carte Vitale et les droits figurant dans les bases d’information de l’Assurance Maladie sont supprimés.
De même, les rejets liés aux parcours de soins sont supprimés pour l’ensemble des patients.

Pour plus de détails, consultez le mémo Tiers payant : les engagements de l’Assurance Maladie.

Le conseiller informatique service de votre caisse d’Assurance Maladie est à votre disposition et, le cas échéant, vous contactera si vous rencontrez des difficultés de facturation.

 

Les conditions d'application du tiers payant

Vous devez pratiquer la procédure du tiers payant dans les situations suivantes :

  • soins dispensés à un assuré bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ;
  • soins dispensés à un assuré bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME) ;
  • soins dispensés à un assuré victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • soins dispensés à un assuré bénéficiaire de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), dès lors qu'il a souscrit un contrat de complémentaire sélectionné par le ministère de la Santé, figurant sur la liste des offres (PDF, 293 Ko), à compter du 1er juillet 2015 ;
  • soins dispensés à un assuré en affection de longue durée (ALD) ou à une assurée prise en charge au titre de l'assurance maternité, à compter du 1er janvier 2017. Pour plus de détails, reportez-vous à l'article Le tiers payant ALD et maternité ;
  • soins en lien avec un acte de terrorisme.

Enfin, dès le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire pourra également être proposé à tous les assurés.

Vous devez, par ailleurs, vous référer à votre convention pour connaître les conditions dans lesquelles vous pouvez accorder une dispense d'avance des frais dans les cas ne résultant pas d'une obligation légale.

Justifier l'application du tiers payant

Pour bénéficier du tiers payant obligatoire, l'assuré doit être en possession des pièces justificatives suivantes :

  • l'attestation de droits à la CMU complémentaire, pour un assuré bénéficiaire de la CMU complémentaire ;
  • l'attestation d'admission à l'AME, pour un assuré bénéficiaire de l'AME ;
  • la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle », pour un assuré victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • la carte Vitale à jour ou l'attestation de « tiers payant intégral - TPI », pour un assuré bénéficiaire de l'ACS ayant souscrit un contrat de complémentaire sélectionné par le ministère de la Santé, à compter du 1er juillet 2015.

Pour réaliser une télétransmission en B2, conforme aux droits de l'assuré, il convient de vérifier que la carte Vitale a été mise à jour. Dans le cas contraire, vous pouvez faire appel au téléservice PEC+.

À noter : lorsque l'assuré bénéficie du tiers payant intégral au titre de l'ACS, sa carte Vitale contient l'information. Toutefois, si celle-ci n'est pas à jour, l'assuré peut valablement vous présenter son attestation de « tiers payant intégral - TPI », qui vous permettra de sélectionner les informations du contrat ACS dans votre logiciel.

 

Le tiers payant ALD et maternité

Au 1er janvier 2017, le tiers payant devient un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD). À cette occasion, l'Assurance Maladie continue à vous accompagner pour simplifier votre facturation.

Quels sont les soins concernés ?

Tous les soins pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité, c'est-à-dire :

  • Pour les femmes enceintes : tous les soins intervenant 4 mois avant la date présumée de l'accouchement et se terminant 12 jours après l'accouchement, qu'il soient ou non en rapport avec la maternité.
  • Pour les patients en ALD : tous les soins pris en charge en rapport avec la ou les affections dont ils souffrent, pour lesquelles ils sont été exonérés du ticket modérateur au titre d'un protocole de soins.
    À noter : les patients concernés par cette mesure sont les malades atteints d'une ou plusieurs affections qui nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse pour lesquels ils bénéficient d'une exonération du ticket modérateur par leur régime d'assurance maladie obligatoire.
    Les malades qui souffrent d'une ALD pour laquelle ils ne disposent pas d'une exonération du ticket modérateur et ceux qui se trouvent en suivi post-ALD ne sont pas concernés par cette mesure.

En pratique

Dès le 1er janvier 2017, vous devez donc proposer systématiquement le tiers payant à ces deux catégories de patients dès lors qu'ils vous présentent leur carte Vitale.
Vous pourrez également proposer le tiers payant sur la part obligatoire à l'ensemble de vos patients, quelle que soit leur situation. Mais ce n’est pas une obligation. Le tiers payant deviendra un droit pour tous le 1er décembre 2017.

Vous êtes équipé du logiciel de facturation SEFi

Votre logiciel vous permet d’identifier facilement et de manière fiable l’ensemble des situations prévues par la réglementation pour lesquelles le tiers-payant doit être appliqué.
Avec le SEFi, vous appliquez le tiers payant dans les conditions prévues réglementairement conformément aux droits des assurés portés à votre connaissance par le SEFi dès la prise de rendez-vous..

Pour vous accompagner

Le conseiller informatique service de votre caisse d'Assurance Maladie est à votre disposition et, le cas échéant, vous contactera si vous rencontrez des difficultés de facturation.