Le tiers payant

13 juin 2017
Certaines situations, prévues par la réglementation, permettent au patient de bénéficier du tiers payant. Il est alors dispensé de vous régler, soit le montant de la part obligatoire seule, soit le montant total de l'acte (part obligatoire + part complémentaire), hors suppléments non remboursables. On parle aussi de dispense d'avance des frais (totale ou partielle) .

Les conditions d'application du tiers payant

Vous devez pratiquer la procédure du tiers payant dans les situations suivantes :

  • soins dispensés à un assuré bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ;
  • soins dispensés à un assuré bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME) ;
  • soins dispensés à un assuré victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • soins dispensés à un assuré bénéficiaire de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), dès lors qu'il a souscrit un contrat de complémentaire sélectionné par le ministère de la Santé, figurant sur la liste des offres (PDF, 293 Ko), à compter du 1er juillet 2015 ;
  • soins dispensés à un patient en affection de longue durée (ALD) ou à une patiente prise en charge au titre de l'assurance maternité, à compter du 1er janvier 2017 ;
  • soins en lien avec un acte de terrorisme.

Enfin, dès le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire pourra également être proposé à tous vos patients.

Vous devez, par ailleurs, vous référer à votre convention pour connaître les conditions dans lesquelles vous pouvez accorder une dispense d'avance des frais dans les cas ne résultant pas d'une obligation légale.

Justifier l'application du tiers payant

Pour bénéficier du tiers payant obligatoire, l'assuré doit être en possession des pièces justificatives suivantes :

  • l'attestation de droits à la CMU complémentaire, pour un assuré bénéficiaire de la CMU complémentaire ;
  • l'attestation d'admission à l'AME, pour un assuré bénéficiaire de l'AME ;
  • la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle », pour un assuré victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • la carte Vitale à jour ou l'attestation de « tiers payant intégral - TPI », pour un assuré bénéficiaire de l'ACS ayant souscrit un contrat de complémentaire sélectionné par le ministère de la Santé, à compter du 1er juillet 2015.

Pour réaliser une télétransmission en B2, conforme aux droits de l'assuré, il convient de vérifier que la carte Vitale a été mise à jour. Dans le cas contraire, vous pouvez faire appel au téléservice PEC+.

À noter : lorsque l'assuré bénéficie du tiers payant intégral au titre de l'ACS, sa carte Vitale contient l'information. Toutefois, si celle-ci n'est pas à jour, l'assuré peut valablement vous présenter son attestation de « tiers payant intégral - TPI », qui vous permettra de sélectionner les informations du contrat ACS dans votre logiciel.