Le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés

07 juin 2017
Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés et comment le respecter ? Comment choisir et déclarer votre médecin traitant ? Quel est son rôle ? Dans quels cas êtes-vous hors parcours et moins bien remboursé ? Consultez toutes les informations pratiques sur le parcours de soins coordonnés.

Objectif : des soins coordonnés

En choisissant un médecin traitant, vous faites le choix de bénéficier d'un suivi médical coordonné et d'une prévention personnalisée. En effet, parce qu'il suit ses patients sur la durée et coordonne leurs soins, le médecin traitant est le mieux placé pour organiser un suivi de prévention personnalisé.

Le médecin traitant contribue également à réduire les inégalités face à la santé puisque son action concerne l'ensemble de ses patients, quel que soit leur mode d'utilisation du système de soins.

Le rôle du médecin traitant

Le médecin traitant que vous choisissez joue un rôle central dans votre suivi médical. Il n'est pas seulement le médecin qui vous soigne habituellement, il est aussi le médecin qui :

  • coordonne vos soins et s'assure que votre suivi médical est optimal ;
  • vous oriente dans le parcours de soins coordonnés. Il est votre interlocuteur privilégié, il vous informe et vous met, si besoin, en relation avec d'autres professionnels de santé (médecins spécialistes, médecins hospitaliers, etc.) ;
  • connaît et gère votre dossier médical. Il centralise toutes les informations concernant vos soins et votre état de santé. Il tient à jour votre dossier médical (résultats d'examens, diagnostics, traitements, etc.) ;
  • établit, si vous êtes atteint d'une affection de longue durée, le protocole de soins en concertation avec les autres médecins qui suivent cette maladie, pour vous permettre d'être bien informé sur les actes et les prestations qui vous sont nécessaires et qui seront pris en charge à 100 % ;
  • assure une prévention personnalisée. Il vous aide à prévenir les risques de santé : suivi de la vaccination, examens de dépistage organisés (ex : dépistage du cancer colorectal), aide à l'arrêt du tabac, conseils nutrition, en fonction de votre style de vie, de votre âge ou de vos antécédents familiaux.

Mieux informé, votre médecin traitant vous conseille les examens ou les traitements les plus adaptés à votre état de santé. Ce suivi vous permet d'éviter des consultations inutiles, des examens à refaire ou encore des interactions médicamenteuses.

Quels sont les avantages pour vous ?

Consulter votre médecin traitant vous apporte un double avantage :

  • Vous êtes mieux soigné, grâce à un suivi coordonné dans la durée et adapté à votre état de santé par un médecin qui vous connaît bien et qui tient à jour votre dossier médical.
  • En choisissant votre médecin traitant et en le consultant en priorité, le remboursement de vos consultations demeure inchangé, avec l'application des tarifs de remboursement en vigueur. En revanche, si vous n'avez pas encore de médecin traitant déclaré ou si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, vous serez moins bien remboursé par votre caisse d'assurance maladie.

Pour bénéficier d'un suivi médical coordonné et d'une prévention personnalisée, pour obtenir un meilleur remboursement : pensez à choisir et à déclarer votre médecin traitant à votre caisse d'assurance maladie.

Choisir et déclarer votre médecin traitant

Vous avez le libre choix de votre médecin traitant. Il peut être votre médecin de famille ou un autre médecin, généraliste ou spécialiste, l'essentiel étant de privilégier le médecin qui vous connaît le mieux. Une fois que vous avez choisi votre médecin traitant, vous devez le déclarer à votre caisse d'assurance maladie. Cette déclaration peut s'effectuer en ligne, si le médecin que vous avez choisi vous le propose et avec votre accord, lors d'une consultation à son cabinet et en lui présentant votre carte Vitale.

Il n'y a aucune contrainte quant au choix de votre médecin traitant. Tout médecin peut remplir ce rôle, à la condition qu'il vous donne son accord.

À vous de choisir le médecin qui vous convient le mieux. Il peut exercer seul, au sein d'un cabinet, dans un centre de santé ou encore à l'hôpital. Il n'y a pas de contraintes géographiques, l'essentiel est de choisir ce qui est le plus pratique pour vous.

Le médecin traitant, qu'il soit conventionné secteur 1, ou secteur 2 avec des honoraires libres, ou adhérent au « contrat d'accès aux soins » pratiquant des dépassements modérés, peut être un médecin généraliste ou un médecin spécialiste.

Attention : la déclaration du médecin traitant est nominative.

Même dans le cas de médecins exerçant dans un cabinet de groupe, vous devez désigner un médecin précis en tant que médecin traitant. Toutefois, notamment en cas d'absence de ce médecin désigné, vous pouvez consulter ses confrères membres du cabinet de groupe sans pénalisation, ces derniers ayant la possibilité de facturer en tant que remplaçant, en indiquant « médecin traitant remplacé » sur la feuille de soins. Vous serez alors remboursé comme ayant respecté le parcours de soins.

En outre, les membres de votre famille peuvent avoir le même médecin traitant ou un médecin traitant différent. Quoi qu'il en soit, chacun devra le déclarer de façon nominative. Il ne peut y avoir de déclaration commune.

Situations particulières et choix du médecin traitant

Je suis étudiant. Est-ce que je dois choisir mon médecin traitant dans la ville où résident mes parents ou bien dans la ville où je fais mes études ?

Il n’y a pas de contrainte géographique. Il s’agit plutôt d’une question de commodité pour vous. Lorsque vous serez éloigné de votre médecin traitant et si vous êtes malade, vous pourrez consulter un autre médecin, tout en étant remboursé normalement.

Je vis en maison de retraite, est-ce que je dois choisir comme médecin traitant le médecin attaché à l’établissement ?

Non, il n’y a aucune contrainte particulière pour choisir votre médecin traitant. Vous pouvez bien entendu choisir celui qui est attaché à votre établissement, mais aussi tout autre médecin de votre choix. Choisissez la solution qui vous convient le mieux.

J’ai déjà un médecin de famille. Est-ce que je dois tout de même choisir mon médecin traitant ?

Oui, vous devez quand même choisir et déclarer un médecin traitant. Vous pouvez, bien entendu, choisir votre médecin de famille comme médecin traitant.

Mon médecin refuse de devenir mon médecin traitant. Que dois-je faire ?

Votre médecin a le droit de refuser ce rôle. Vous pouvez alors changer de médecin et en choisir un autre. Il vous est également possible de saisir le conciliateur de votre caisse d’assurance maladie. Contactez-le pour avoir plus d’informations à ce sujet.

Une fois que vous avez choisi votre médecin traitant, vous devez le déclarer à votre caisse d'asurance maladie.

Cette déclaration de choix du médecin traitant peut s'effectuer en ligne si le médecin vous le propose et avec votre accord.

En pratique, lors d'une consultation à son cabinet et sur présentation de votre carte Vitale, le médecin que vous avez choisi comme médecin traitant fait la déclaration en ligne et la télétransmet directement à votre caisse d'assurance maladie.

C'est simple et rapide : pas de formulaire à remplir, pas de courrier à envoyer, et votre déclaration de choix de médecin traitant est enregistrée immédiatement par votre caisse d'assurance maladie.

La déclaration de choix du médecin traitant peut également être faite au moyen du formulaire S3704 « Déclaration de choix du médecin traitant » : remplissez et signez ce formulaire conjointement avec le médecin que vous avez choisi comme médecin traitant, puis remettez-le à votre caisse d'assurance maladie ou adressez-le lui par courrier sous enveloppe affranchie au tarif en vigueur.

Vous pouvez aussi vous procurer ce formulaire auprès de votre caisse d'assurance maladie.

À savoir :

  • Pas besoin de consulter spécialement votre médecin pour faire la déclaration de choix du médecin traitant : profitez plutôt d'une prochaine consultation ou d'un déplacement à son cabinet pour effectuer cette formalité.
  • Les jeunes de moins de 16 ans n'ont pas de déclaration de médecin traitant à faire.
  • Pour les jeunes de 16 et 17 ans, l'accord ou la signature du titulaire de l'autorité parentale est nécessaire.

Vous devez faire une nouvelle déclaration de choix du médecin traitant si vous êtes dans l'une des situations suivantes :

  • Vous changez de médecin traitant.
  • Votre médecin traitant cesse son activité, change d'activité ou déménage.

En choisissant de déclarer votre médecin traitant et en le consultant en premier, votre taux de remboursement habituel reste inchangé.

En revanche, si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, vous serez moins bien remboursé par l'Assurance Maladie lors d'une consultation.

Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné secteur 1, d'un tarif de 25 euros :

  • S'il s'agit de votre médecin traitant déclaré, vous êtes dans le parcours de soins coordonnés. L'Assurance Maladie vous rembourse alors 70 % du tarif de la consultation, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire, soit un remboursement de 16,50 euros.
  • Si vous n'avez pas de médecin traitant déclaré, vous êtes hors du parcours de soins coordonnés. L'Assurance Maladie ne vous rembourse alors que 30 % du tarif de la consultation, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire, soit un remboursement de 6,50 euros.
Vous consultez un médecin correspondant ?

Si cela est nécessaire, votre médecin traitant peut vous orienter, avec votre accord, vers un autre médecin (rhumatologue, cardiologue, dermatologue, etc.) qui est appelé médecin correspondant.

En le consultant sur conseil de votre médecin traitant, vous bénéficiez d'un suivi médical coordonné. Le médecin correspondant tiendra informé votre médecin traitant de votre état de santé et, avec votre accord, lui transmettra les éléments nécessaires à la bonne coordination de vos soins (résultats d'examens complémentaires, comptes-rendus opératoires, etc.).

Votre taux de remboursement habituel est alors maintenu.

Vous êtes libre de changer de médecin traitant, sans condition à remplir et sans avoir besoin de vous justifier.

Vous n'êtes pas non plus tenu d'en informer au préalable votre précédent médecin traitant mais vous devez faire, auprès de votre caisse d'assurance maladie, une nouvelle déclaration de choix du médecin traitant conjointement avec le nouveau médecin que vous aurez choisi.

Personnes concernées par le choix d’un médecin traitant

Vous avez 16 ans et plus ? Que vous soyez vous-même assuré social ou ayant droit, vous devez choisir et déclarer à l'Assurance Maladie votre médecin traitant.

À noter : les mineurs de 16 et 17 ans doivent avoir l'accord de l'un des deux parents ou titulaires de l'autorité parentale qui devra également signer la déclaration.

Vous n'êtes pas concerné par la déclaration du médecin traitant, ni par le parcours de soins coordonnés si vous êtes :

  • mineur de moins de 16 ans à la date des soins ;
  • étranger de passage sur le territoire français ;
  • affilié à une caisse de sécurité sociale des territoires d'outre-mer (TOM) ;
  • bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (sauf si vous êtes bénéficiaire en maintien de droit à l'AME complémentaire).

Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par ce dispositif car ils ont leur propre parcours de soins organisés selon leur âge avec les examens obligatoires du nourrisson, le calendrier des vaccinations et les examens de médecine scolaire aux âges clés. Le carnet de santé contribue à la coordination des soins.

Vous pouvez donc les emmener chez le pédiatre, le médecin généraliste, ou, le cas échéant, chez le spécialiste, sans passer par votre médecin traitant.

Vous êtes atteint d’une affection de longue durée (ALD) exonérante ?

Si vous êtes atteint d'une ou plusieurs affections de longue durée (ALD) exonérantes, vous êtes soumis au dispositif du médecin traitant comme les autres assurés. Vous devez avoir désigné un médecin traitant. Il peut être un médecin généraliste ou un médecin spécialiste de la maladie. C'est lui qui établira votre protocole de soins.

Grâce à ce protocole de soins, vous pouvez consulter directement les médecins pour les spécialités qui y sont mentionnées, sans passer par votre médecin traitant. Vous serez remboursé normalement.

Consultations dans le cadre du parcours de soins coordonnés

Vous êtes dans le parcours des soins coordonnés si vous consultez :

  • votre médecin traitant ;
  • son remplaçant ;
  • un médecin correspondant sur orientation de votre médecin traitant.

Dans certaines situations (éloignement géographique, urgence, vacances, etc.) vous restez dans le parcours de soins coordonnés même si vous ne consultez pas votre médecin traitant. D'autre part, vous pouvez consulter certains médecins spécialistes sans passer par votre médecin traitant.

Si votre médecin traitant est indisponible, son remplaçant habituel utilisera ses feuilles de soins et vous serez remboursé normalement.

Si votre médecin traitant exerce dans un cabinet ou un centre de santé, vous pourrez aussi avoir recours à un autre médecin du cabinet ou du centre. Celui-ci cochera alors la case « Médecin traitant remplacé » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.

À noter : vous ne pouvez pas désigner un médecin remplaçant comme médecin traitant.

Si vous êtes loin de chez vous, vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant.

Ce médecin cochera alors la case « Hors résidence » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.

En cas d'urgence, vous pouvez également consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Ce médecin cochera alors la case « Urgence » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.

À noter :

  • Est considérée comme urgence une situation non prévue plus de 8 heures auparavant et qui concerne une affection, ou la suspicion d'une affection, mettant en jeu la vie du patient ou l'intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide du médecin.
  • Les soins ou traitements consécutifs à une urgence sont considérés comme étant dans le parcours de soins coordonnés dès lors que votre médecin traitant en est tenu informé.

Votre médecin traitant vous a orienté vers un autre médecin généraliste ou spécialiste. Ce médecin correspondant doit indiquer sur la feuille de soins les nom et prénom de votre médecin traitant.

Vous serez remboursé normalement, selon les tarifs habituels en vigueur, c'est-à-dire à 70 % du tarif de base, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire.

Si vous avez un médecin traitant déclaré, vous pouvez consulter directement :

  • un gynécologue, pour l'examen clinique périodique comprenant les actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi de grossesse ou l'interruption de grossesse médicamenteuse ;
  • un ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contacts, des actes de dépistage et suivi du glaucome ;
  • un psychiatre ou un neuropsychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans ;
  • un , pour les actes bucco-dentaires (soins de prévention bucco-dentaire, soins conservateurs, soins chirurgicaux, soins de prothèses dentaires, traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale).

Ce médecin spécialiste cochera alors la case « Accès direct spécifique » sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.

En dehors de ces actes prévus en accès direct autorisé, vous devez avoir été orienté par votre médecin traitant vers l'un de ces médecins spécialistes, sinon vous serez moins bien remboursé.

Si vous avez un médecin traitant déclaré, vous pouvez consulter un médecin généraliste installé depuis moins de 5 ans en exercice libéral. Vous serez remboursé normalement.

Vous êtes dans le parcours de soins coordonnés si vous consultez directement un médecin spécialiste, sans passer par votre médecin traitant, dans les situations suivantes :

  • dans le cadre d'un protocole de soins établi pour une affection de longue durée ;
  • si ce médecin spécialiste vous suit dans le cadre d'une maladie chronique ;
  • pour une consultation de contrôle ;
  • dans le cadre d'une séquence de soins en concertation avec votre médecin traitant.

Vous serez remboursé normalement.

À noter : les soins dentaires ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés. Vous pouvez consulter directement un chirurgien-dentiste, sans orientation de votre médecin traitant. Vous serez remboursé normalement.

Consultations hors du parcours de soins coordonnés

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, ou si vous consultez un autre médecin que votre médecin traitant sans être orienté par celui-ci, vous êtes hors du parcours de soins coordonnés et vous serez moins bien remboursé par l’Assurance Maladie. Cependant, certains actes ou soins ne s’intègrent pas au dispositif du parcours de soins coordonnés, vous serez alors remboursé selon les tarifs habituels.

Vous conservez la liberté de déclarer ou non un médecin traitant, donc d'intégrer ou non le parcours de soins coordonnés. Cependant, si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, vous serez moins bien remboursé.

Attention : en cas de tiers payant, les sommes correspondantes seront récupérées ultérieurement par l’Assurance Maladie.

Vous êtes considéré comme étant hors du parcours de soins coordonnés si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un autre médecin que votre médecin traitant sans être orienté par celui-ci (excepté les médecins spécialistes en accès spécifique direct).

Pour avoir l'assurance d'un suivi médical et bénéficier d'un meilleur remboursement, pensez à choisir et à déclarer votre médecin traitant.

Il existe des exceptions au parcours de soins coordonnés, pour les actes et soins suivants :

  • les actes de dépistage organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein ;
  • l'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse ;
  • les soins lors d'une hospitalisation du secteur privé ou public ;
  • les soins effectués dans le cadre d'une urgence ;
  • les soins palliatifs ;
  • les expertises ;
  • les soins à l'étranger ;
  • les actes anatomo-pathologistes, c'est-à-dire les actes de prélèvements de tissus par chirurgie (biopsie) ou pour leur étude.

Et pour les spécialités suivantes :

  • chirurgiens-dentistes ;
  • sages-femmes ;
  • auxiliaires médicaux ;
  • laboratoires ;
  • biologistes ;
  • pharmaciens ;
  • transporteurs sanitaires ;
  • fournisseurs d'appareillages (opticiens, etc.).

Dans toutes ces situations, vous ne supportez pas la majoration du ticket modérateur, que vous ayez déclaré un médecin traitant ou pas.

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