Maternité : déclaration, prise en charge et feuille de soins

04 avril 2017
Votre patiente est enceinte ? Tout savoir sur la déclaration de grossesse, la prise en charge, les congés, et les modalités pratiques pour remplir la feuille de soins.

La maternité : déclaration, prise en charge des examens, congés

Tout savoir sur la déclaration de grossesse, la prise en charge des actes et examens, les congés maternité et pathologique.

Vous devez établir la déclaration de grossesse de votre patiente au cours du 1er trimestre de sa grossesse. Vous pouvez faire cette déclaration en ligne sur Espace pro ou au moyen du formulaire Premier examen médical prénatal (PDF, 327.69 Ko) (formulaire n° S4110). Cette déclaration peut également être effectuée par un médecin. Lorsque, à l'issue du premier examen prénatal, vous constatez une situation ou des antécédents pathologiques, vous devez adresser votre patiente à un médecin (art. L. 2122-1 du Code de la santé publique).

Dès la déclaration de la grossesse, les examens prénataux obligatoires et certains actes se rapportant à la grossesse sont pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité.

Depuis le 1er juillet 2016, les bénéficiaires de l’assurance maternité prises en charge à 100 % pourront prétendre au tiers payant sur la partie prise en charge par la Sécurité sociale (hors dépassements d’honoraires), chez les professionnels de santé exerçant en ville pour :

  • les examens obligatoires liés à la grossesse ;
  • les examens obligatoires pour les enfants âgés de moins de 6 ans ;
  • les soins, en rapport ou non avec la maternité, intervenant du 1er jour du 6ème mois jusqu’à 12 jours après l'accouchement.
La déclaration simplifiée de grossesse : un nouveau téléservice sur Espace pro

Depuis le 1er septembre 2015, les médecins et les sages-femmes ont à leur disposition un nouveau téléservice sur Espace pro qui permet de déclarer en ligne, à la fois à la CPAM et à la CAF, la grossesse de leur patiente.

Plusieurs avantages à la clé :

  • un envoi unique de la déclaration aux deux organismes ;
  • la fiabilité des données transmises ;
  • une prise en charge plus rapide de la grossesse.

Ce service est accessible en connexion CPS avec la carte Vitale de votre patiente.

Pour en savoir plus, connectez-vous sur Espace pro ou contactez un conseiller informatique service de votre caisse.

Avant l'accouchement, sont pris en charge :

  • 7 examens médicaux obligatoires ; ils peuvent être pratiqués par vous-même ou par le médecin de votre patiente.
    Le premier examen médical doit être effectué avant la fin du 3ème mois de grossesse.
    Les six autres examens médicaux doivent être pratiqués chaque mois, à partir du 4ème mois de grossesse jusqu'à la date de l'accouchement.
  • 3 échographies au rythme d'une par trimestre.
    Les échographies sont remboursées à 70 % jusqu'à la fin du 5ème mois de grossesse, puis à 100 % à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse.
    En cas de grossesse pathologique ou de pathologie fœtale, d'autres échographies peuvent être prescrites. Elles pourront être prises en charge, sous réserve de l'accord préalable du service médical de la caisse d'assurance maladie de votre patiente.
  • 8 séances de préparation à l'accouchement prises en charge à 100  % si celles-ci sont pratiquées par un médecin ou par vous-même. La première de ces séances est l’entretien prénatal précoce qui doit être proposé aux femmes en début de grossesse.
  • Un examen bucco-dentaire (EBD) : l'Assurance Maladie a mis en place un nouveau dispositif de prévention bucco-dentaire pour les femmes enceintes qui peuvent désormais bénéficier, dès leur 4ème mois de grossesse et jusqu'au 12ème jour après l'accouchement, d'un examen bucco-dentaire pris en charge à 100 % sans avance des frais.
    Un imprimé de prise en charge leur est adressé par leur caisse d'assurance maladie dès réception de leur déclaration de grossesse.
    Il leur suffit de prendre rendez-vous chez leur chirurgien-dentiste ou leur médecin stomatologue et de se munir, lors de ce rendez-vous, de cet imprimé de prise en charge et de leur carte Vitale.
  • L'amniocentèse et le caryotype fœtal sont réservés à certaines patientes présentant un risque particulier ; ils sont pris en charge à 100 % sous réserve, pour le caryotype fœtal, de l'accord préalable du service médical de la caisse d'assurance maladie de votre patiente.

Lors de l'accouchement, sont pris en charge :

  • les honoraires d'accouchement ;
  • la péridurale si votre patiente la demande ;
  • les frais de séjour à l'hôpital ou en clinique conventionnée dans la limite de 12 jours et en dehors des frais pour confort personnel (chambre particulière, télévision, etc.) ;
  • les frais de transport à l'hôpital ou à la clinique, en ambulance ou autre, sur prescription médicale.

Après l'accouchement, sont pris en charge :

  • Les séances de suivi postnatal (2 au maximum). Vous pouvez les réaliser au domicile de votre patiente ou à votre cabinet, dans un délai de 8 jours après la naissance jusqu'à la consultation postnatale. Ces séances de suivi postnatal sont indépendantes des consultations médicales dont la mère et l'enfant pourraient avoir besoin.
  • Un examen médical obligatoire. Cet examen postnatal doit être effectué dans les 8 semaines qui suivent l'accouchement. Vous pouvez réaliser cet examen si la grossesse a été normale et l'accouchement eutocique.
  • Les séances de rééducation périnéale prescrites après l'accouchement sont prises en charge à 100 %.

Les frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyses et d'examens de laboratoires, d'appareillage et d'hospitalisation sont également pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité du 1er jour du 6ème mois de grossesse jusqu'au 12ème jour après la date de l'accouchement.

Cette prise en charge est valable que les frais soient en rapport ou non avec la grossesse.

À noter : dans le cadre de l'assurance maternité, les patientes concernées sont exonérées de la participation forfaitaire de 1 euro, de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et sur les transports, du forfait hospitalier et du forfait 18 euros.

Le congé maternité légal comprend un congé prénatal et un congé postnatal. Sa durée varie selon le nombre d'enfants attendus et selon le nombre d'enfants à la charge de la patiente.

Pendant cette période, votre patiente peut percevoir des indemnités journalières sous réserve de remplir certaines conditions administratives. Elle doit se renseigner auprès de sa caisse d'assurance maladie.

À noter : ni vous, ni le médecin, n'avez à prescrire le congé maternité légal.

Le report du congé prénatal

Pour offrir plus de liberté aux femmes dont la grossesse se déroule bien et leur permettre de passer davantage de temps avec leur bébé, les modalités du congé maternité ont été assouplies.

Désormais, votre patiente peut demander à reporter une partie de son congé prénatal sur son congé postnatal (les 3 premières semaines maximum).

Vous pouvez alors décider :

  • soit d'autoriser votre patiente à reporter le congé prénatal pour une durée maximale de 3 semaines ;
  • soit d'autoriser un report pour la durée que vous jugez adéquate et renouvelable (une ou plusieurs fois) dans la limite de 3 semaines.

Rédigez pour cela un certificat médical attestant que l'état de santé de votre patiente lui permet de prolonger son activité avant la naissance de son enfant.

Votre patiente adressera ensuite une demande écrite à sa caisse d'assurance maladie, accompagnée de ce certificat médical. Elle doit effectuer sa demande au plus tard la veille de la date à laquelle son congé prénatal devait initialement débuter.

À noter : si votre patiente est en arrêt de travail durant la période de report du congé prénatal, la durée du report sur son congé postnatal sera réduite d'autant, que cet arrêt soit en lien ou non avec sa grossesse.

En cas d'état pathologique résultant de la grossesse de votre patiente, son médecin peut prescrire une période supplémentaire de congé n'excédant pas 2 semaines, au cours de la période prénatale, dès que la déclaration de grossesse est effectuée.

Prise en charge de la maternité

L'Assurance Maladie rembourse à 100 % les frais médicaux, pharmaceutiques et d'hospitalisation de votre patiente, à partir du 1er jour de son 6ème mois de grossesse et jusqu'à 12 jours après la date d'accouchement. Toutefois, dès le 1er trimestre, certains actes médicaux liés à la grossesse peuvent également être exonérés du ticket modérateur, au titre de l'assurance maternité.

La patiente enceinte bénéficiant d'une exonération au titre de l'assurance maternité doit être en possession d'une attestation délivrée par sa caisse d'assurance maladie et sur laquelle figure ses « droits de maternité », ainsi que les dates d'exonération : JJ MM AA (premier jour du 6ème mois) au 12ème jour après la date d'accouchement.

Ce renseignement doit également être inscrit sur sa carte Vitale à jour.

Jusqu'à la fin du 5ème mois de grossesse

Les frais et examens médicaux sont remboursés aux taux habituels.

Seuls les examens prénataux obligatoires et les séances de préparation à l'accouchement peuvent être pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité.

À partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement

Tous les frais médicaux remboursables de votre patiente sont pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité, qu'ils soient ou non en rapport avec la maternité.

Cela concerne notamment les actes suivants :

  • vos honoraires d'accouchement ;
  • les séances de suivi postnatal ;
  • l'examen postnatal ;
  • les séances de rééducation abdominale et/ou de rééducation périnéo-sphinctérienne prescrites après l'accouchement.
La participation forfaitaire de 1 euro et la franchise médicale

Les prestations prises en charge par l’assurance maternité ne sont pas soumises à la participation forfaitaire de 1 euro ni à la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports.

Remplir la feuille de soins

Vous suivez une patiente justifiant de l'exonération du ticket modérateur au titre de l'assurance maternité ? Remplissez sa feuille de soins en conséquence :

  • cocher sur la feuille de soins de votre patiente la case « maternité » lors de chaque consultation, visite ou soins en rapport ou non avec la grossesse ;
  • indiquer aussi la date présumée d'accouchement ou si l'enfant est né, la date d'accouchement.

Vous indiquerez les différents actes ainsi que les lettres clés correspondantes pour tous les actes liés à la maternité que vous pratiquerez avant, pendant et après l'accouchement.

Les séances de préparation à l'accouchement

  • Pour la 1ère séance individuelle : indiquez le code SF15.
  • Pour les séances suivantes dispensées à une femme seule ou à un couple : indiquez le code SF12.
  • Pour les séances suivantes dispensées à deux ou trois femmes (ou couples) maximum simultanément : indiquez le code SF11,6.
  • Pour les séances comprenant plus de trois patientes (ou couples) et jusqu'à six personnes : indiquez le code SF6.

À noter : vous devez indiquer le code correspondant à la séance pour chaque patiente individuellement, sur chaque feuille de soins.

Le suivi de la grossesse

Il comprend les actes suivants :

  • Observation et traitement à domicile d'une grossesse nécessitant, sur prescription du médecin, une surveillance intensive : indiquez le code SF9.
  • Observation et traitement à domicile d'une grossesse pathologique à partir de la 24ème semaine, comportant l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal, sur prescription du médecin : indiquez le code SF15 s'il s'agit d'une grossesse unique, ou SF22 s'il s'agit d'une grossesse multiple.
    Pour les mêmes examens réalisés au cabinet, les cotations sont SF12 pour une grossesse unique et SF19 pour une grossesse multiple.
  • Examens de fin de grossesse (deux au maximum) lors du 9ème mois, avec enregistrement du rythme cardiaque fœtal et éventuellement amnioscopie : indiquez le code SF12 s'il s'agit d'une grossesse unique, ou SF19 s'il s'agit d'une grossesse multiple.

L’accouchement comprend les actes suivants :

  • Accouchement simple : indiquez le code SF124,8.
  • Accouchement gémellaire : indiquez le code SF151,2.
    Cette cotation comprend tous les actes nécessités par l'accouchement (monitorage, surveillance cardiotocographique, prélèvement, délivrance artificielle, révision utérine, périnéorraphie). Elle est la même quelle que soit la présentation du fœtus.
  • Surveillance de l'accouchement : indiquez le code SF40.
    Cette cotation peut être cumulée avec celle de l'accouchement si la surveillance et l'accouchement sont réalisés par 2 professionnels différents (une sage-femme et un médecin ou deux sages-femmes différentes).

Les différents actes liés à la période postaccouchement que vous pouvez facturer sur la feuille de soins sont les suivants :

  • Surveillance d'un nouveau-né dont l'état nécessite un placement en incubateur ou des soins de courte durée : indiquez le code SF9 par 24 heures.
  • Mise en condition spéciale d'un nouveau-né pour transfert médicalisé : indiquez le code SF25.
  • Forfaits journaliers de surveillance à domicile en cas de sortie de l'établissement, du jour de sortie jusqu'au 7ème jour (le jour de l'accouchement étant considéré comme le 1er jour) :
    • les deux premiers forfaits : indiquez le code SF16,5 pour un nouveau-né, ou SF23 s'il y a deux nouveau-nés ou plus,
    • les forfaits suivants : indiquez le code SF12 pour un nouveau-né, ou SF17 s'il y a deux nouveau-nés ou plus.
  • Séances de suivi postnatal (2 séances du 8ème jour suivant l'accouchement jusqu'à l'examen médical postnatal) : indiquez le code SP.