La prise en charge du sevrage tabagique

En France, la consommation de tabac pendant la grossesse reste toujours aussi élevée : en 2016, 16 % des femmes enceintes ont fumé au cours du 3e trimestre de leur grossesse. Et seules 46 % des femmes qui fumaient avant leur grossesse avaient arrêté avant le 3e trimestre (1). Le tabagisme gravidique expose la mère et le futur enfant à de nombreux risques : grossesse extra-utérine, fausse couche, pré-éclampsie, mort fœtale in utero, prématurité, faible poids à la naissance… À tout moment de la grossesse, arrêter de fumer est bénéfique pour la mère et l’enfant, et ces bénéfices sont d’autant plus importants que l’abstinence est précoce.

Les interventions par des professionnels de santé d'aide à l'arrêt de la consommation de tabac pendant la grossesse sont efficaces pour réduire la proportion de femmes qui continuent à fumer en fin de grossesse, les petits poids de naissance et les naissances avant terme.

Les professionnels de santé portent une certaine attention au tabagisme pendant la grossesse : en 2016, 8 femmes sur 10 déclarent avoir été interrogées sur leur consommation de tabac durant la grossesse (2). Cependant, plus de la moitié des femmes enceintes fumeuses disent n’avoir reçu aucun conseil durant leur grossesse pour diminuer leur consommation.

La Haute Autorité de santé (HAS) recommande de proposer des interventions soutenues d’aide au sevrage tabagique aux femmes fumeuses dès la première consultation prénatale ainsi que tout au long de la grossesse.

Toutes les formes de traitements nicotiniques de substitution (TNS) sont utilisables :

• les formes transdermiques (timbres ou patchs), pour lesquelles la nicotine se libère progressivement (durant 16 ou 24 heures selon les cas) ;
• les formes orales (gommes à mâcher, pastilles ou comprimés à sucer) pour lesquelles la nicotine est libérée rapidement.

Pour évaluer le dosage par lequel débuter, il est possible d’utiliser l’équivalence suivante :

1 cigarette = 1 mg de nicotine

Cet élément est donné à titre indicatif et il est tout à fait possible de débuter avec un autre dosage, car le nombre de cigarettes fumées n'est pas l'unique indicateur du niveau de dépendance (il arrive par exemple de diminuer son nombre de cigarettes mais d'inhaler plus fortement la fumée).

Il est recommandé d’ajuster, lors de rendez-vous dédiés la posologie de TNS (tous les 15 jours si besoin ou moins si nécessaire) en fonction de l’existence de symptômes :

• de sous-dosage (fréquent) : persistance des pulsions à fumer, troubles de l’humeur, insomnie, irritabilité, frustration, colère, anxiété, difficultés de concentration, augmentation de l’appétit, fébrilité ;
• ou de surdosage (rare et sans danger) : palpitations, céphalées, bouche « pâteuse », diarrhée, nausées, lipothymies, insomnie.

Il est recommandé d’informer les femmes que l’utilisation médicalisée des TNS durant la grossesse est moins nocive que de continuer à fumer (HAS, 2014) : les TNS aident à éviter le phénomène de compensation et augmentent les chances d’arrêt.

L'Assurance Maladie accompagne l'arrêt du tabac. Elle rembourse, sur prescription, les traitements par substituts nicotiniques (patch, gomme, pastille...).

Comme annoncé par le plan « Priorité prévention » et le Programme national de lutte contre le tabagisme 2018-2022, la prise en charge des traitements de substitution nicotinique est passée d'un forfait d’aide au sevrage de 150 € par an et par assuré à une prise en charge de droit commun.

En effet, depuis le 1er janvier 2019, le forfait d’aide au sevrage tabagique n'existe plus. Les TNS inscrits sur la liste des substituts pris en charge sont remboursés sur prescription à 65 % par l’Assurance Maladie obligatoire.

Les officines peuvent pratiquer la dispense d’avance de frais pour ces produits. Cette prise en charge de droit commun n’étant plus soumise à un plafonnement annuel de remboursement, elle permet par ailleurs d’avoir le même prix pour ces produits sur tout le territoire. Enfin, il n’est plus nécessaire que ces traitements figurent sur une ordonnance dédiée comme auparavant.

Le recours à ces traitements a connu une forte augmentation depuis l’évolution de ces modalités de remboursement.

Qui peut prescrire les substituts nicotiniques ?

La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé (3) autorise, en plus des médecins et des sages-femmes, les médecins du travail, les chirurgiens-dentistes, les infirmiers(ères) et les masseurs-kinésithérapeutes à prescrire les traitements nicotiniques de substitution.

Par ailleurs, les sages-femmes ont bénéficié, dans le cadre de cette loi, d'un élargissement de leurs droits de prescription à l'entourage de la femme enceinte ou accouchée.

La Varénicline est un médicament agoniste partiel des récepteurs nicotiniques cérébraux indiqué dans le sevrage tabagique, en seconde intention après échec des stratégies comprenant des substituts nicotiniques, et chez les adultes ayant une forte dépendance tabagique (score au test de Fagerström ≥ 7).

Dans ces indications, ce médicament est remboursé à 65 % par l’Assurance Maladie, et délivré uniquement sur prescription médicale.

La Varénicline est contre-indiquée chez les femmes enceintes et non recommandée chez les femmes qui allaitent.

Les produits du vapotage, plus connus sous le nom de « cigarettes électroniques » ou « vapoteuses », ne sont pas des produits de santé et ne doivent pas être utilisés durant la grossesse.

Vous pouvez retrouver les informations relatives à ces produits sur le site du ministère de la Santé et de la prévention. Elles ont été élaborées en lien avec les recommandations du Haut Conseil de santé publique (HCSP) sur les bénéfices-risques de la cigarette électronique, et actualisées fin 2021.

(1) « Évolution de la consommation de tabac à l’occasion d’une grossesse en France en 2016 », Santé publique France, BEH 2018, 35-36, 694-703.

(2)INSERM, DREES. Enquête nationale périnatale Rapport 2016, les naissances et les établissements Situation et évolution depuis 2010.2017.

(3) Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, publiée au Journal officiel du 27 janvier 2016.