Tiers payant : modalités et règles de facturation

03 mai 2017
Certaines situations, prévues par la réglementation, permettent à votre patient de bénéficier du tiers payant. Dans ce cas, votre patient peut être dispensé de vous régler, soit le montant de la part obligatoire seule, soit le montant total de l'acte (part obligatoire + part complémentaire).

Tiers payant : ce qui change au 1er janvier 2017

Au 1er janvier 2017, une nouvelle étape dans la mise en place progressive du tiers payant généralisé s'ouvre : le tiers payant devient désormais un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD).

Dès le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à toutes les patientes, mais il ne sera pas une obligation. Le tiers payant deviendra un droit pour tous le 1er décembre 2017.

En pratique, comment facturer ?

Pour bénéficier du tiers payant, vos patientes devront présenter leur carte Vitale.

L'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie ont harmonisé leurs procédures pour faciliter la facturation et le paiement de vos actes.

Concrètement, dès lors que vous adressez une feuille de soins électroniques (FSE), vous avez la garantie d'être payé(e) sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale de votre patiente, qu'elle soit ou non mise à jour.

Les rejets de paiement liés aux écarts entre les droits en carte Vitale et les droits figurant dans les bases d'information de l'Assurance Maladie sont supprimés.

Pour plus de détails, consultez le mémo Tiers payant (PDF, 502.96 Ko)

Pour vous accompagner

Le conseiller informatique service de votre caisse d'assurance maladie est à votre disposition et le cas échéant, vous contactera si vous rencontrez des difficultés de facturation.

Les conditions d’application du tiers payant

Vous devez pratiquer la procédure de tiers payant dans les situations suivantes :

  • Consultations au cours desquelles vous prescrivez un contraceptif ou des examens de biologie médicale à une jeune fille mineure âgée d'au moins 15 ans.
  • Honoraires perçus pendant une hospitalisation et dans un établissement sous convention avec l'Assurance Maladie.
  • Soins dispensés à une patiente victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.
  • Soins dispensés à une patiente bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU C).
  • Soins dispensés à une patiente bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME).
  • Soins dispensés à une patiente bénéficiaire de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), dès lors qu'elle a souscrit un contrat de complémentaire sélectionné par le ministère des Affaires sociales et de la Santé, figurant sur la liste des offres (PDF, 286.66 Ko), à compter du 1er juillet 2015.
  • Soins dispensés à une patiente prise en charge au titre de l'assurance maternité ou en affection de longue durée (ALD), à compter du 1er janvier 2017.
  • Examens et soins dispensés à une patiente enceinte exposée au virus Zika.
  • Soins en lien avec un acte de terrorisme.

Enfin, dès le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire pourra également être proposé à toutes vos patientes.

Toute assurée bénéficiant du tiers payant doit vous présenter sa carte Vitale. À défaut, et à titre exceptionnel, certaines patientes peuvent vous présenter une attestation papier justifiant l'ouverture de leurs droits (par exemple, les personnes en attente d'une immatriculation définitive).

Suivant sa situation, votre patiente doit aussi présenter la pièce justificative suivante :

  • la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle », pour une patiente victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • l'attestation CMU délivrée par la caisse d'assurance maladie, pour une patiente bénéficiaire de la CMU complémentaire (CMU C) ;
  • l'attestation d'admission à l'AME, pour une patiente bénéficiaire de l'AME.

À noter : lorsque votre patiente bénéficie du tiers payant intégral au titre de l'ACS, sa carte Vitale contient l'information. Toutefois, si celle-ci n'est pas à jour, la patiente peut valablement vous présenter l'attestation de « tiers payant intégral -TPI » (qui vous permettra de sélectionner les informations du contrat ACS dans votre logiciel).

Votre logiciel de facturation à jour vous permet de paramétrer la modalité de paiement que vous souhaitez retenir pour pratiquer le tiers payant au profit des patientes bénéficiant du tiers payant intégral ACS : paiement coordonné par l'Assurance Maladie ou relation directe avec l'organisme complémentaire.

Dans le mémo Aide pour une complémentaire santé : comment facturer le tiers payant intégral ? (PDF, 515.35 Ko), vous trouverez l'information pratique pour opérer ce choix dans votre logiciel ainsi que les garanties de paiement qui y sont apportées.

Le conseiller informatique service de votre caisse d'assurance maladie est à votre disposition pour toute information complémentaire

Vous pouvez consulter également la rubrique « Informations patient » sur Espace pro, renseignée à « oui » lorsque votre patient bénéfice de l'ACS.

En plus des champs obligatoires concernant le nom et le prénom de la bénéficiaire des soins, ainsi que sa date de naissance et son numéro d'immatriculation, vous indiquerez les éléments suivants.

Pour des soins en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle (AT/MP) :

  • cochez la case AT/MP, puisque les actes que vous dispensez sont en rapport avec cet accident ou cette maladie ;
  • cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ;
  • indiquez le numéro ou la date de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle ; ces éléments sont indiqués sur la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » présentée par la patiente.

Pour une patiente bénéficiaire de la CMU complémentaire, de l'ACS ou de l'AME :

  • dans le champ « exonération du ticket modérateur » de la zone paiement, cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ;
  • si votre patiente est bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l'AME, apposez la mention « CMUC » ou « AME » à côté de votre signature, en bas de la feuille de soins.

L'envoi de la feuille de soins papier s'effectue auprès de la caisse d'assurance maladie de votre patiente, laquelle vous versera directement les honoraires correspondant aux soins délivrés.

À noter : dans tous les cas de tiers payant intégral, la case « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ne peut jamais être cochée seule. Il est indispensable de cocher les deux cases « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » et « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » pour obtenir le versement de vos honoraires.

Le tiers payant ALD et maternité

Au 1er janvier 2017, le tiers payant devient un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD). À cette occasion, l'Assurance Maladie continue à vous accompagner pour simplifier votre facturation.

Tous les soins pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité.

Pour les femmes enceintes :

  • les examens obligatoires liés à la grossesse et à la naissance (examens prénataux et postnataux) ;
  • tous les soins intervenant 4 mois avant la date présumée de l'accouchement et se terminant 12 jours après l'accouchement, qu'ils soient ou non en rapport avec la maternité ;
  • certains soins liés à la grossesse dont la liste est fixée par un arrêté ministériel :
    • caryotype fœtal et amniocentèse,
    • test de dépistage du virus de l'immunodéficience humaine (VIH),
    • dosage de la glycémie,
    • séances de préparation à l'accouchement psychoprophylactique,
    • interruption non volontaire de la grossesse,
    • interruption volontaire de la grossesse pour motif thérapeutique (IMG),
    • séances de rééducation abdominale et périnéo-sphynctérienne.

Pour les pères : l'examen du futur père, accompagné, le cas échéant, des analyses et examens complémentaires appropriés.

Pour les enfants âgés de moins de 6 ans : les examens obligatoires.

Pour les patientes en ALD : tous les soins pris en charge en rapport avec la ou les affections dont elles souffrent, pour lesquelles elles ont été exonérées du ticket modérateur au titre d'un protocole de soins.

À noter : les patientes concernées par cette mesure sont les malades atteintes d'une ou plusieurs affections qui nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse pour lesquels elles bénéficient d'une exonération du ticket modérateur par leur régime d'assurance maladie obligatoire.

Les malades qui souffrent d'une ALD pour laquelle elles ne disposent pas d'une exonération du ticket modérateur et celles qui se trouvent en suivi post-ALD ne sont pas concernées par cette mesure.

En pratique : dès le 1er janvier 2017, vous devez donc proposer systématiquement le tiers payant à ces deux catégories de patientes dès lors qu'elles vous présentent leur carte Vitale.

Vous pourrez également proposer le tiers payant sur la part obligatoire à l'ensemble de vos patientes, quelle que soit leur situation. Mais il ne sera pas une obligation. Le tiers payant deviendra un droit pour tous le 1er décembre 2017.

De nouveaux rejets supprimés

Lors de la précédente étape en juillet 2016, l'Assurance Maladie s'était engagée à travers 3 mesures à vous faciliter la pratique du tiers payant :

  • garantie de paiement même en cas de carte Vitale non mise à jour ;
  • suppression des rejets liés aux droits et aux exonérations des patients ;
  • indemnité en cas de paiement au-delà de 7 jours.

Les logiciels métiers au service de la garantie de paiement

En adressant une feuille de soins électronique (FSE) sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale de la patiente, vous avez la garantie d'être payé, même si la patiente n'a pas mis à jour sa carte Vitale.

Deux cas de figure peuvent se présenter si la carte Vitale de la patiente n'a pas été mise à jour depuis plus de 12 mois :

  • Vous utilisez un logiciel de facturation ne proposant pas le service ADRi (acquisition des droits intégrée) et non à jour de l'avenant TPG : la mention « La carte Vitale doit être mise à jour. Dans le cas contraire, l'application du tiers payant AMO générera un forçage transmis dans la FSE » apparaîtra au moment de pratiquer le tiers payant. Mais cette indication sera sans conséquence pour la garantie de paiement si vous pratiquez le tiers payant AMO avec les données lues sur la carte Vitale.
  • Vous utilisez un logiciel de facturation proposant le service ADRi ou à jour de l'avenant TPG : aucun message n'apparaîtra. De plus, avec ADRi, la facturation est fiabilisée puisqu'elle intègre les droits figurant dans les bases de l'Assurance Maladie.

Pour bénéficier des dernières nouveautés en matière de simplification de la facturation (ADRi, suivi des factures tiers payant, avenant TPG...), pensez à mettre à jour votre logiciel métier ou contactez votre éditeur de logiciel métier.

Des délais de paiement rapides

Dans la continuité des engagements conventionnels et suite à la mise en place des précédents paliers du tiers payant généralisé, l'Assurance Maladie met en ligne chaque trimestre les délais de paiement dans le cadre du tiers payant.

Au cours des 5 derniers mois, le délai de paiement moyen était de 3 jours ouvrés et se situait dans la majorité des cas à 4 jours ouvrés.

Pour en savoir plus, consultez l'article Les délais de paiement des FSE en tiers payant.

Depuis le 1er juillet 2016, votre logiciel de facturation, s'il est à jour, positionne par défaut le tiers payant pour la part obligatoire :

  • pour les factures présentant des soins en rapport avec une ALD,
  • pour les factures effectuées en nature d'assurance maternité.

À noter : même si le tiers payant est positionné automatiquement, le logiciel vous laisse toujours la possibilité de le désactiver si vous le souhaitez.

Pour vous aider à facturer, consultez la vidéo Comment facturer le tiers payant ALD et maternité ? en ligne sur YouTube.

Le conseiller informatique service de votre caisse d'assurance maladie est à votre disposition et le cas échéant, vous contactera si vous rencontrez des difficultés de facturation.

Le suivi des factures en tiers payant

Le suivi des factures en tiers payant est un outil intégré à votre solution de facturation SESAM-Vitale.

Cet outil vous facilite :

  • le suivi des remboursements et des rejets des parts obligatoires et complémentaires de vos factures en tiers payant ;
  • le suivi des régularisations de ces factures ;
  • le suivi de vos rémunérations forfaitaires (rémunération médecin traitant, Rosp, astreintes...) ;
  • le suivi des virements bancaires avec pour chaque virement, le détail des factures constituant le virement.

Cet outil est basé sur l'exploitation de la nouvelle norme de retour NOEMIE PS, la norme NOEMIE 580.

Il vous apporte de vrais plus au quotidien :

  • un gain de temps, grâce à la mise à disposition d'un tableau de suivi des factures lisible et synthétique qui affiche clairement pour chaque facture son état (payée, rejetée, en attente de traitement) ;
  • une gestion simplifiée des rejets, grâce à l'amélioration de leur libellé ;
  • une gestion comptable facilitée, grâce à l'identification des virements bancaires et la possibilité d'exporter les informations de paiements à destination d'une application comptable.

Pour plus de détails, consultez la vidéo Suivi des factures en tiers payant en ligne sur YouTube.

Pour vous accompagner, contactez :

  • votre éditeur de logiciel pour plus d'informations sur sa solution de suivi des factures en tiers payant ;
  • votre conseiller informatique service habituel, joignable auprès de votre caisse d'assurance maladie.
La facturation en images

Pour vous aider, consultez aussi :