8 formulaires

Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle
Accident du travail / Maladie professionnelle
Document délivré par l'employeur ou l'organisme, à présenter aux PS pour les soins ou prestations liés à l'accident du travail ou la maladie professionnelle
PDF, 86.79 KB
  1. N° Cerfa: 
    11383*02
  2. N° d’homologation ministérielle: 
    S6201c
Spécimen
Demande d'indemnité temporaire d'inaptitude
Arrêt de travailAccident du travail / Maladie professionnelle
Ce formulaire délivré par le médecin du travail, permet à l'assuré de demander une indemnité temporaire s'il est déclaré inapte suite à un AT ou une MP
PDF, 56.49 KB
  1. N° Cerfa: 
    14103*01
  2. N° d’homologation ministérielle: 
    S6110
Spécimen
Demande d'accord préalable pour grand appareillage
Demande d'accord préalableMaladieAccident du travail / Maladie professionnelle
Permet au fournisseur d'appareillage de solliciter un accord préalable auprès de l'organisme dont dépend le patient
PDF, 158.38 KB
  1. N° Cerfa: 
    11164*04
  2. N° d’homologation ministérielle: 
    S3604d
Spécimen
  1. N° Cerfa: 
    11389*05
  2. N° d’homologation ministérielle: 
    S3115h
Spécimen
  1. N° Cerfa: 
    12156*05
Attestation de prise en charge des victimes d'actes de terrorisme (spécimen)
Attestation de prise en charge des victimes d'actes de terrorisme, spécimen
PDF, 1.11 MB
  1. N° CNAMTS: 
    900 CNAM
Spécimen
Facture dépistage et traitement infections sexuellement transmissibles-PMI
Maladie
facture relative au dépistage et au traitement des infections sexuellement transmissibles, réalisés sous couvert de l'anonymat par les PS des centres de PMI
PDF, 144.92 KB
  1. N° CNAMTS: 
    CNAM 709 - 12/2017
Spécimen
  1. N° CNAMTS: 
    635.CNAM 12/2017
Spécimen