CMU complémentaire : prise en charge et facturation

05 avril 2017
Si vous recevez un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, demandez-lui de justifier de sa situation. Vous devez ensuite pratiquer le tiers payant avec dispense totale d'avance de frais. Vos honoraires seront intégralement remboursés par l'Assurance Maladie.

La CMU C : une complémentaire santé gratuite

La couverture maladie universelle complémentaire (CMU C) facilite l'accès aux soins des personnes à faibles ressources Elle permet à toute personne résidant régulièrement en France et de façon ininterrompue depuis plus de 3 mois de bénéficier d'une protection complémentaire gratuite et renouvelable.

La CMU complémentaire assure, avec dispense totale d'avance de frais :

  • La prise en charge du ticket modérateur (c'est-à-dire de la partie non remboursée par l'Assurance Maladie) sur les honoraires et les actes des professionnels de santé, les médicaments remboursables, les frais d'hospitalisation.
  • L'exonération de la participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations ou actes médicaux, les examens de radiologie, les analyses médicales.
  • L'exonération de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
  • La prise en charge du forfait journalier en cas d'hospitalisation (sans limitation de durée).
  • Et dans la limite de tarifs fixés par arrêtés, la prise en charge des frais dépassant les montants remboursables par l'Assurance Maladie pour les prothèses dentaires et l'orthopédie dentofaciale, les lunettes (verres et monture), les prothèses auditives, et d'autres produits et appareils médicaux (pansements, cannes, fauteuils roulants, etc.)

Les droits à la CMU complémentaire :

  • concernent toutes les personnes constituant le foyer (le demandeur, son conjoint, concubin ou partenaire Pacs, et les personnes à charge) ;
  • sont accordés pour une année et sauf cas particuliers, sont ouverts au 1er jour du mois qui suit la décision de la caisse d'assurance maladie de l'assuré ;
  • sont renouvelables chaque année après réexamen de la demande.

Si les droits à la CMU complémentaire ne sont pas renouvelés, votre patient peut toutefois continuer de bénéficier pendant 12 mois du tiers payant sur la partie prise en charge par l'Assurance Maladie. Dans ce cas, vous devez lui réclamer le versement de la part complémentaire uniquement.

Ces personnes peuvent éventuellement bénéficier de l'aide pour une complémentaire santé (ACS) si leurs ressources sont supérieures, dans la limite de 35 %, au plafond fixé pour l'attribution de la CMU complémentaire.

Les justificatifs de droits à la CMU complémentaire

Votre patient doit vous présenter sa carte Vitale à jour. La mention « Date de fin de droits » qui y figure est une preuve de l'ouverture de ses droits à la CMU complémentaire, valides jusqu'à la date indiquée.

Si votre patient n'a pas de carte Vitale ou si sa carte Vitale n'est pas à jour, ou si vous n'êtes pas équipé en SESAM-Vitale, demandez-lui de vous présenter son attestation papier de droits à la CMU complémentaire, mentionnant la liste des bénéficiaires et les dates de début et de fin de droits à la CMU complémentaire.

La facturation de vos actes

Vous devez pratiquer le tiers payant avec dispense totale d'avance de frais :

  • Si le patient que vous recevez vous a présenté un justificatif de droits à la CMU complémentaire.
  • Et à condition que les soins soient prescrits par un médecin et remboursables par l'Assurance Maladie.

Sauf exigence de sa part, votre patient n'aura rien à vous régler et vous serez remboursé de vos honoraires directement par sa caisse d'assurance maladie.

Cochez les cases « l'assuré n'a pas réglé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas réglé la part complémentaire » dans la zone « règlement » de la feuille de soins.

Si la carte Vitale de votre patient est à jour

Elle porte la mention des droits à la CMU complémentaire. Dans ce cas, le code 9999999 7 (pour la CPAM) ou 8888888 8 (pour les autres organismes) s'inscrit sur la feuille de soins électronique (FSE).

Certains logiciels se positionnent par défaut sur « Pas de tiers payant ». Vous devez choisir le destinataire de paiement « Tiers payant » (TP) sur « part obligatoire (AMO) » et « part complémentaire (AMC) ».

Si la carte Vitale de votre patient n'est pas à jour

Votre patient doit vous présenter son attestation papier avec ses droits en cours de validité.

Sélectionnez l'option « Tiers payant sur part obligatoire et sur part complémentaire » (ou « Tiers payant sur AMO et AMC ») et saisissez manuellement le top mutualiste M.