Tiers payant : les conditions et modalités d’application

03 mai 2017
A qui s'applique le tiers payant ? Comment indiquer la procédure de tiers payant sur la feuille de soins ? Toutes les informations utiles sur le tiers payant légal et conventionnel.

Tiers payant : ce qui change au 1er janvier 2017

Au 1er janvier 2017, une nouvelle étape dans la mise en place progressive du tiers payant généralisé s'ouvre : le tiers payant est désormais un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD).

Pour plus de détails, consultez l'article Le tiers payant ALD et maternité

Depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à tous les patients, mais ce n'est pas une obligation. Le tiers payant est devenu un droit pour tous le 1er décembre 2017.

En pratique, comment facturer ?

Pour bénéficier du tiers payant, vos patients doivent présenter leur carte Vitale.

L'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie ont harmonisé leurs procédures pour faciliter la facturation et le paiement de vos actes.

Concrètement, dès lors que vous adressez une feuille de soins électroniques (FSE), vous avez la garantie d'être payé(e) sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale de votre patient, qu'elle soit ou non mise à jour.

Les rejets de paiement liés aux écarts entre les droits en carte Vitale et les droits figurant dans les bases d'information de l'Assurance Maladie sont supprimés.

Pour plus de détails, consultez le mémo Tiers payant : les engagements de l'Assurance Maladie 

Le conseiller informatique service de votre caisse d'assurance maladie est à votre disposition et le cas échéant, vous contactera si vous rencontrez des difficultés de facturation.

Tiers payant légal et tiers payant conventionnel

Il existe des différences entre le tiers payant conventionnel et le tiers payant légal.

Si vous avez adhéré à la convention nationale de dispense d'avance des frais (ou tiers payant) conclue dans votre secteur d'activité, vous pouvez faire bénéficier les assurés que vous servez du tiers payant. On parle alors de tiers payant conventionnel.

Une exception à ce principe concerne le secteur du Titre II chapitre 4 de la LPP relatif aux prothèses externes non orthopédiques. La caisse nationale (Cnamts) a donc décidé d'accepter la pratique du tiers payant dans ce secteur, qui concerne des assurés souffrant de pathologies lourdes (CIR 2/2004 du 5/01/2004).

Certains cas prévus par la réglementation permettent à l'assuré de bénéficier du tiers payant hors du champ conventionnel. On parle alors de tiers payant légal.

Dans ce cas, l'assuré est dispensé de vous régler le montant de la part obligatoire seule ou le montant total du produit ou de la prestation (part obligatoire + part complémentaire).

À qui s'applique le tiers payant légal ?

La règlementation prévoit l'application du tiers payant légal pour certains patients, qui doivent apporter un justificatif.

Vous devez pratiquer le tiers payant pour :

  • les assurés nécessitant l'attribution de vêtements compressifs pour grands brûlés (inscrits au Titre II chapitre 1 de la LPP) ;
  • les soins dispensés à un patient bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU C) ;
  • les soins dispensés à un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • les soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME) ;
  • les soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), dès lors qu'il a souscrit un contrat de complémentaire sélectionné par le ministère des Affaires sociales et de la Santé, figurant sur la liste des offres (PDF, 286.66 Ko), depuis le 1er juillet 2015 ;
  • les soins dispensés à un patient en affection de longue durée (ALD) ou à un(e) patient(e) pris(e) en charge au titre de l'assurance maternité, à compter du 1er janvier 2017. Pour plus de détails, reportez-vous à l'article Le tiers payant ALD et maternité ;
  • les soins en lien avec un acte de terrorisme.

Enfin, depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à tous vos patients.

Si un patient bénéficie du tiers payant légal, il doit présenter sa carte Vitale à jour sur laquelle figurent ces renseignements ou à tout le moins, être en possession des pièces justificatives suivantes :

  • l'attestation délivrée par la caisse d'Assurance Maladie, pour un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire (CMU C) ;
  • l'attestation d'admission à l'AME, pour un patient bénéficiaire de l'AME ;
  • la « feuille d'accident du travail - maladie professionnelle » , pour un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.

À noter : lorsque votre patient bénéficie du tiers payant intégral au titre de l'ACS, sa carte Vitale contient l'information. Toutefois, si celle-ci n'est pas à jour, le patient peut valablement vous présenter l'attestation de « tiers payant intégral - TPI » (qui vous permettra de sélectionner les informations du contrat ACS dans votre logiciel).

Comment indiquer la procédure de tiers payant sur la feuille de soins ?

Outre les champs obligatoires concernant le nom et le prénom du bénéficiaire des soins, ainsi que sa date de naissance et son numéro d'immatriculation, vous indiquerez les éléments suivants.

Pour indiquer la procédure du tiers payant sur la feuille de soins :

  • dans le champ « paiement », cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ;
  • apposez la mention « CMU C » ou « AME » à côté de votre signature, en bas de la feuille de soins.

Pour indiquer la procédure du tiers payant sur la feuille de soins :

  • dans le champ « paiement », cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ;
  • cochez la case AT/MP si les actes que vous dispensez sont en rapport avec cet accident ou cette maladie ;
  • indiquez le numéro de l'accident de travail ou de la maladie professionnelle, ou la date à laquelle il est survenu ; ces éléments sont indiqués sur la feuille d'AT/MP.

Dès lors que votre patient vous a présenté sa carte Vitale à jour, ou sa carte Vitale non à jour et son attestation « Tiers payant intégral - TPI » adressée par sa caisse d'affiliation, vous pouvez le faire bénéficier du tiers payant intégral en cochant les cases « L'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « L'assuré n'a pas payé la part complémentaire » dans la zone « paiement » de la feuille de soins.
Le mémo « ACS : comment facturer le tiers payant intégral ? » (PDF, 590.99 Ko) vous présente plus précisément les informations pratiques sur les modalités de facturation applicables à cette catégorie de patients.

À noter : dans tous les cas de tiers payant total, la case « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ne peut jamais être cochée seule. Il est indispensable de bien cocher les deux cases « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » et « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » pour obtenir le paiement de votre facture.