Modalités et règles de facturation en tiers payant

07 avril 2017
Certaines situations, prévues par la réglementation, permettent à votre patient de bénéficier du tiers payant. Votre patient est alors dispensé de vous régler, soit le montant de la part obligatoire seule, soit le montant total de l'acte (part obligatoire + part complémentaire).

Tiers payant : ce qui change au 1er janvier 2017

Au 1er janvier 2017, une nouvelle étape dans la mise en place progressive du tiers payant généralisé s'ouvre : le tiers payant devient désormais un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD).

Dès le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à tous les patients, mais il ne sera pas une obligation. Le tiers payant deviendra un droit pour tous le 1er décembre 2017.

En pratique, comment facturer ?

Pour bénéficier du tiers payant, vos patients devront présenter leur carte Vitale.

L'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie ont harmonisé leurs procédures pour faciliter la facturation et le paiement de vos actes.

Pour plus de détails, consultez le mémo Tiers payant (PDF, 502.96 Ko).

À noter : lorsque la carte Vitale de votre patient n'est plus à jour, aucun changement pour vous : veillez à la mettre à jour.

Pour vous accompagner

Le conseiller informatique service de votre caisse d'assurance maladie est à votre disposition et, le cas échéant, vous contactera si vous rencontrez des difficultés de facturation.

Les conditions d'application du tiers payant

Le tiers payant est applicable de droit dans les situations suivantes :

  • pour des soins en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
  • pour des soins dispensés à un patient bénéficiaire de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ;
  • pour des soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME) ;
  • pour des soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), dès lors qu'il a souscrit un contrat de complémentaire sélectionné par le ministère de la Santé, figurant sur la liste des offres (PDF, 286.66 Ko), à compter du 1er juillet 2015 ;
  • pour des soins dispensés à un patient en affection de longue durée (ALD) ou pris en charge au titre de l'assurance maternité, à compter du 1er janvier 2017 ;
  • pour des soins en lien avec un acte de terrorisme.

À noter : la délivrance de médicaments génériques conditionne la pratique du tiers payant et ce, même pour les assurés bénéficiaires de la CMU complémentaire, de l'AME ou de l'ACS. En effet, le refus par un assuré d'accepter la délivrance de médicaments génériques vous engage à ne pas pratiquer le tiers payant.

Pour bénéficier du tiers payant, le patient doit justifier ses droits. Vous pouvez alors procéder à la facturation selon différentes modalités.

Tout assuré bénéficiant du tiers payant doit vous présenter sa carte Vitale.

À défaut, et à titre exceptionnel (par exemple, les personnes en attente d'une immatriculation définitive), l'assuré justifiant du tiers payant doit être en possession de l'attestation papier justifiant l'ouverture de ses droits.

Suivant sa situation, il doit aussi présenter la pièce justificative suivante :

  • la « feuille d'accident du travail - maladie professionnelle » pour un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • l'attestation CMU délivrée par la caisse d'assurance maladie pour un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire ;
  • l'attestation d'admission à l'AME pour un patient bénéficiaire de l'AME.

À noter : lorsque votre patient bénéficie du tiers payant intégral au titre de l'ACS, sa carte Vitale contient l'information. Si celle-ci n'est pas à jour, vous pouvez procéder à son actualisation via les outils de télé mise à jour à votre disposition. Si le patient n'a pas sa carte Vitale, il peut valablement vous présenter l'attestation de « tiers payant intégral -TPI » (qui vous permettra de sélectionner les informations du contrat ACS dans votre logiciel).

En cas de tiers payant, adressez à la caisse d'assurance maladie de l'assuré la feuille de soins électronique (FSE) correspondant à la facturation, ainsi que le duplicata de la prescription médicale (hors cas de renouvellement).

La caisse d'assurance maladie de l'assuré vous règle la part obligatoire des produits dans un délai de 4 jours ouvrés, et sous réserve de la réception des pièces justificatives papier correspondantes.

À noter :

  • Il est possible de réaliser une FSE avec forçage des droits dans les cas où le patient présente une attestation CMU complémentaire valide.
  • Une FSE ne peut pas faire l'objet d'un règlement partiel.

Votre logiciel de facturation à jour vous permet de paramétrer la modalité de paiement que vous souhaitez retenir pour pratiquer le tiers payant au profit des patients bénéficiant du tiers payant intégral ACS :

  • paiement coordonné par l'Assurance Maladie ;
  • relation directe avec l'organisme complémentaire.

Dans le mémo Aide pour une complémentaire santé : comment facturer le tiers payant intégral ? (PDF, 515.35 Ko), vous trouverez l'information pratique pour opérer ce choix dans votre logiciel ainsi que les garanties de paiement qui y sont apportées.

Le conseiller informatique service de votre caisse d'assurance maladie est à votre disposition pour toute information complémentaire.

Vous pouvez consulter également la rubrique « Informations patient » sur Espace pro, renseignée à « oui » lorsque votre patient bénéfice de l'ACS.

Si vous transmettez une feuille de soins papier à la caisse d'assurance maladie d'un assuré bénéficiant du tiers payant :

  • Pour un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, de l'ACS ou de l'AME :
    • dans le champ « exonération du ticket modérateur » de la zone paiement, cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ;
    • si votre patient est bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l'AME, apposez la mention « CMU » ou « AME » à côté de votre signature en bas de la feuille de soins, de façon visible.
  • Pour des soins en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle (AT/MP) :
    • cochez la case « AT/MP » si les actes que vous dispensez sont en rapport avec cet accident ou cette maladie ;
    • cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ;
    • indiquez le numéro de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle, ou la date à laquelle il est survenu. Ces éléments sont indiqués sur la feuille d'AT/MP.

La caisse d'assurance maladie de l'assuré vous rembourse directement les sommes correspondantes au règlement, à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge.

À noter : dans tous les cas de tiers payant intégral, la case « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ne peut jamais être cochée seule. Il est indispensable de bien cocher les deux cases « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » et « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » pour obtenir le versement de la totalité des frais.

Attention : les pharmaciens continuant à facturer sous format papier pourront faire l'objet d'une sanction conventionnelle selon des modalités en cours de détermination.

Le tiers payant ALD et maternité

Au 1er janvier 2017, le tiers payant devient un droit pour les soins pris en charge à 100 % au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD). À cette occasion, l'Assurance Maladie continue à vous accompagner pour simplifier votre facturation.

Le tiers payant s’applique pour tous les soins pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité, c'est-à-dire :

  • pour les femmes enceintes :
    • les examens obligatoires liés à la grossesse et à la naissance (examens prénataux et postnataux) ;
    • tous les soins intervenant 4 mois avant la date présumée de l'accouchement et se terminant 12 jours après l'accouchement, qu'ils soient ou non en rapport avec la maternité ;
    • certains soins liés à la grossesse dont la liste est fixée par un arrêté ministériel : caryotype fœtal et amniocentèse, test de dépistage du virus de l'immunodéficience humaine, dosage de la glycémie, séances de préparation à l'accouchement psychoprophylactique, interruption non volontaire de la grossesse, interruption volontaire de la grossesse pour motif thérapeutique, séances de rééducation abdominale et périnéo-sphynctérienne ;
  • pour les pères : l'examen du futur père, accompagné, le cas échéant, des analyses et examens complémentaires appropriés ;
  • pour les enfants âgés de moins de 6 ans : les examens obligatoires.

En pratique, dès le 1er janvier 2017, vous devez donc proposer systématiquement le tiers payant à ces patients dès lors qu'ils vous présentent leur carte Vitale.

Pour les patients en ALD, le tiers payant s’applique pour tous les soins pris en charge en rapport avec la ou les affections dont ils souffrent, pour lesquelles ils ont été exonérés du ticket modérateur au titre d'un protocole de soins.

À noter : les patients concernés par cette mesure sont les malades atteints d'une ou plusieurs affections qui nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse pour lesquels ils bénéficient d'une exonération du ticket modérateur par leur régime d'assurance maladie obligatoire.

Les malades qui souffrent d'une ALD pour laquelle ils ne disposent pas d'une exonération du ticket modérateur et ceux qui se trouvent en suivi post-ALD ne sont pas concernés par cette mesure.

En pratique, dès le 1er janvier 2017, vous devez donc proposer systématiquement le tiers payant à ces patients dès lors qu'ils vous présentent leur carte Vitale.

De nouveaux rejets supprimés

Lors de la précédente étape en juillet 2016, l'Assurance Maladie s'était engagée à travers 3 mesures à vous faciliter la pratique du tiers payant : garantie de paiement, suppression des rejets liés aux droits et aux exonérations des patients, indemnité en cas de paiement au-delà de 7 jours.

Pour plus de détails, consultez le mémo Tiers payant (PDF, 502.96 Ko).

Des délais de paiement rapides

Dans la continuité des engagements conventionnels et suite à la mise en place des précédents paliers du tiers payant généralisé, l'Assurance Maladie met en ligne chaque trimestre les délais de paiement dans le cadre du tiers payant.

Au cours des 5 derniers mois, le délai de paiement moyen était de 3 jours ouvrés et se situait dans la majorité des cas à 4 jours ouvrés.

Pour en savoir plus, consultez l'article Les délais de paiement des FSE en tiers payant.

Depuis le 1er juillet 2016, votre logiciel de facturation, s'il est à jour, positionne par défaut le tiers payant pour la part obligatoire :

  • pour les factures présentant des soins en rapport avec une ALD ;
  • pour les factures effectuées en nature d'assurance maternité.

Toutefois, même si le tiers payant est positionné automatiquement, le logiciel vous laisse toujours la possibilité de le désactiver si vous le souhaitez.

Pour vous aider à facturer, consultez la vidéo Comment facturer le tiers payant ALD et maternité ? en ligne sur YouTube.

Pour vous accompagner, le conseiller informatique service de votre caisse d'assurance maladie est à votre disposition et, le cas échéant, vous contactera si vous rencontrez des difficultés de facturation.