Tiers payant pour les personnes écrouées : prise en charge et facturation

15 janvier 2019
Les personnes écrouées peuvent bénéficier de la prise en charge de leurs frais de santé par le régime général d'assurance maladie. Ces personnes bénéficient du tiers payant intégral pour leurs frais de santé, les caisses d'assurance maladie assurent l'avance des frais pour les parts obligatoire et complémentaire.

Qui est concerné par le tiers payant détenu ?

La mesure « tiers payant détenus » concerne les personnes écrouées sans activité professionnelle, soit :

  • les personnes incarcérées ;
  • les personnes en aménagement de peine dès lors qu'elles n'exercent pas d'activité professionnelle susceptible de leur ouvrir des droits à ce titre.

Quel est le niveau de prise en charge ?

Les personnes affiliées au titre de leur détention bénéficient, à compter de la date de mise sous écrou et tout au long de leur peine, de la prise en charge :

  • de leurs frais de santé dans la limite des tarifs de responsabilité de la sécurité sociale ;
  • de la participation assuré (ticket modérateur) et du forfait journalier hospitalier.

Les caisses d'assurance maladie assurent l'avance des frais de santé dispensés à ces patients.

Les attestations de droit qui leur sont délivrées par les caisses d'assurance maladie portent le libellé : « Tiers payant intégral sans dépassement sur les honoraires, prise en charge à 100 % par le régime général ».

Cette prise en charge s'applique à toutes les prestations et concerne l'ensemble des catégories de professionnels de santé.

Vous êtes tenu d'appliquer le tiers payant intégral et de respecter les tarifs opposables.

En cas de dépassement d'honoraires

Les personnes écrouées peuvent être amenées à payer directement au professionnel les sommes non prises en charge et non couvertes par le tiers payant (par exemple, aux chirurgiens-dentistes pour leurs actes avec dépassements ou à entente directe).

Quelles sont les modalités de facturation ?

Les modalités de facturation varient, selon que vous utilisez la télétransmission ou non.

La prise en charge à 100 % est déclenchée automatiquement à la lecture de la carte Vitale du patient à jour. Cette dernière portera une exonération du ticket modérateur spécifique.

Si la lecture de la carte Vitale du patient ne déclenche pas une prise en charge à 100 %, cela signifie qu'elle n'est pas à jour ; une facturation papier peut être faite dans ce cas.

Pour un patient affilié en qualité de personne écrouée, vous devez renseigner :

  • le code justification de l'exonération à 5« assuré ou bénéficiaire exonéré (régime exonérant) » ;
  • le code prise en charge de la participation assuré 24 € « à blanc ».

Votre patient vous a présenté son attestation de tiers payant intégral.

Vous devez le faire bénéficier du tiers payant intégral en cochant les cases « L'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « L'assuré n'a pas payé la part complémentaire » dans la zone « Paiement » de la feuille de soins.

L'envoi de la feuille de soins papier s'effectue selon les modalités habituelles auprès de la caisse d'assurance maladie dont relève votre patient.