La couverture maladie universelle complémentaire (CMU C)

28 mars 2017
La CMU complémentaire facilite l’accès aux soins des personnes à faibles ressources et résidant en France de façon stable et régulière. Pour les personnes bénéficiaires de cette couverture complémentaire, vous devez appliquer la procédure de tiers payant avec dispense totale d’avance des frais.

Qu’est-ce que la CMU complémentaire ?

La couverture maladie universelle complémentaire (CMU C) permet à toute personne résidant régulièrement en France et de façon ininterrompue depuis plus de trois mois, de bénéficier d'une protection complémentaire gratuite et renouvelable.

La CMU complémentaire assure, avec dispense totale d'avance de frais :

  • la prise en charge du ticket modérateur (c'est-à-dire de la partie non remboursée par l'Assurance Maladie) sur les honoraires et les actes des professionnels de santé, les médicaments remboursables, les frais d'hospitalisation ;
  • l'exonération de la participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations ou actes médicaux, les examens de radiologie, les analyses médicales ;
  • l'exonération de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires ;
  • la prise en charge du forfait journalier en cas d'hospitalisation (sans limitation de durée) ;
  • et, dans la limite de tarifs fixés par arrêtés, la prise en charge des frais dépassant les montants remboursables par l'Assurance Maladie pour les prothèses dentaires et l'orthopédie dento-faciale, les lunettes (verres et monture), les prothèses auditives, et d'autres produits et appareils médicaux (pansements, cannes, fauteuils roulants, etc.).

À noter : pour les autres produits médicaux, tels que les cannes ou les pansements, vous êtes tenu de proposer au moins un article pouvant être pris en charge à 100 % au titre de la CMU complémentaire.

Droits à la CMU complémentaire

Les droits à la CMU complémentaire :

  • concernent toutes les personnes constituant le foyer (le demandeur, son conjoint, concubin ou partenaire Pacs, et les personnes à charge) ;
  • sont accordés pour une année et, sauf cas particuliers, sont ouverts au 1er jour du mois qui suit la décision de la caisse d'assurance maladie de l'assuré ;
  • sont renouvelables chaque année après réexamen de la demande.

Si les droits à la CMU complémentaire ne sont pas renouvelés, votre patient peut toutefois continuer de bénéficier pendant douze mois du tiers payant sur la partie prise en charge par l'Assurance Maladie. Dans ce cas, vous devez lui réclamer le versement de la part complémentaire uniquement.

Ces personnes peuvent éventuellement bénéficier de l'aide pour une complémentaire santé (ACS) si leurs ressources sont supérieures, dans la limite de 35 %, au plafond fixé pour l'attribution de la CMU complémentaire.

Les justificatifs de droits à la CMU complémentaire

Votre patient doit vous présenter sa carte Vitale à jour. La mention « Date de fin de droits » qui y figure est une preuve de l'ouverture de ses droits à la CMU complémentaire, valides jusqu'à la date indiquée.

Si votre patient n'a pas de carte Vitale ou si sa carte Vitale n'est pas à jour, ou si vous n'êtes pas équipé en Sesam Vitale, demandez-lui de vous présenter son attestation papier de droits à la CMU complémentaire, mentionnant la liste des bénéficiaires et les dates de début et de fin de droits à la CMU complémentaire.

À noter : depuis le 1er juillet 2007, pour procéder au tiers payant de votre patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, vous devez vérifier, avant la facturation, que la carte Vitale de l'assuré n'est pas inscrite sur la liste d'opposition électronique.

Cette liste est régulièrement tenue à jour et vous est télétransmise. Elle répertorie les numéros de toutes les cartes Vitale perdues, volées ou déclarées frauduleuses. Elle rend impossible la réalisation d'une feuille de soins électronique (FSE) avec une carte figurant sur cette liste.

Facturation en tiers payant

Vous devez pratiquer le tiers payant avec dispense d’avance de frais. Les modalités de facturation varient selon le mode de transmission utilisé :

Si la carte Vitale de votre patient est à jour, elle porte la mention des droits à la CMU complémentaire. Dans ce cas, le code 9999999 7 (pour la CPAM) ou 8888888 8 (pour les autres organismes) s'inscrit sur la FSE.

Vous devez pratiquer le tiers payant avec dispense d'avance de frais pour l'assuré.

Toutefois, plusieurs situations peuvent se présenter selon les justificatifs dont dispose l'assuré :

  • une carte Vitale à jour avec la mention « CMU complémentaire » : vous appliquez une procédure FSE avec tiers payant à 100 % pour la part obligatoire et complémentaire ;
  • une carte Vitale avec un droit à jour à l'assurance maladie, ainsi qu'une attestation de droits avec une CMU complémentaire valide : vous appliquez une procédure FSE avec tiers payant pour la part obligatoire et complémentaire ;
  • une carte Vitale sans droits et une attestation de droits avec une CMU complémentaire valide : vous appliquez la procédure en flux dégradés ;
  • pas de carte Vitale et une attestation de droits avec une CMU complémentaire valide : vous appliquez la procédure en flux dégradés ;
  • pas de carte Vitale et pas d'attestation de droits à la CMU complémentaire : vous appliquez le règlement direct par l'assuré sans tiers payant, vous ne pouvez pas établir de FSE mais vous remplissez une feuille de soins papier ;
  • pas de carte Vitale, pas d'attestation de droits à la CMU complémentaire valide et une attestation de droits valide : vous appliquez la procédure en flux dégradés hors champ CMU.

La caisse d'assurance maladie de l'assuré vous règle la part obligatoire des produits dans un délai de 4 jours ouvrés, sous réserve de la réception des pièces justificatives papier correspondantes.

Vous devez pratiquer le tiers payant avec dispense totale d'avance de frais si le patient que vous recevez vous a présenté un justificatif de droits à la CMU complémentaire.

Cochez les cases « l'assuré n'a pas réglé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas réglé la part complémentaire » dans la zone « règlement » de la feuille de soins et apposez la mention « CMU » à côté de votre signature en bas de la feuille de soins.

La caisse d'assurance maladie de l'assuré vous rembourse directement les sommes correspondant au règlement dans un délai de 20 jours, à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge.