Substituts nicotiniques

25 mai 2018
L'Assurance Maladie accompagne l'arrêt du tabac. Elle rembourse, sur prescription, les traitements par substituts nicotiniques à hauteur d'un forfait de 150 € par année civile et par bénéficiaire, depuis le 1er novembre 2016. Le gouvernement a annoncé le 26 mars 2018 son intention de remplacer progressivement ce forfait par une autre modalité de prise en charge.

Les substituts nicotiniques sont le traitement médicamenteux recommandés en première intention dans le sevrage tabagique : ils augmentent les chances de réussir à arrêter de fumer de 50 à 70 %.

Ces médicaments sont remboursés, sur prescription, par l’Assurance Maladie

Qui peut prescrire les substituts nicotiniques ?

La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé (loi 2016-41 publiée au Journal officiel du 27 janvier 2016) autorise, en sus des médecins et des sages-femmes, les médecins du travail, les chirurgiens-dentistes, les infirmiers et les masseurs kinésithérapeutes à prescrire les substituts nicotiniques.

Les sages-femmes bénéficient d'un élargissement de leurs droits de prescription à l'entourage de la femme enceinte ou accouchée.

Quelle prise en charge pour les substituts nicotiniques ?

Depuis 2007, l'Assurance Maladie prend en charge, sur prescription, les traitements par substituts nicotiniques dans le cadre d'un forfait de 150 € par année civile et par bénéficiaire.

Comme annoncé dans le plan "Priorité prévention" présenté le 26 mars 2018, deux formes de traitements de substitution nicotiniques sont désormais remboursables à 65 % par l’Assurance Maladie, comme d’autres médicaments : une gamme de « gommes à mâcher » depuis le 22 mars 2018  et une gamme de « patchs » depuis le 16 mai 2018.

Cette prise en charge permet notamment de supprimer l’avance de frais et d’avoir le même tarif pour ces produits sur tout le territoire.

A titre transitoire, le forfait d’aide au sevrage tabagique de 150 € sera maintenu jusqu’à la fin de l’année 2018 pour les autres substituts non remboursables figurant sur la liste des substituts nicotiniques pris en charge (PDF, 23.92 Ko). Dans le cadre de ce forfait, l’avance de frais reste nécessaire.

Quelle possibilité de substitution pour les substituts remboursables ?

Les gommes à mâcher  inscrites en mars 2018 au remboursement appartiennent à un groupe générique.

Le pharmacien peut donc substituer une prescription de gommes dans les conditions habituelles.

En revanche, il n’y a pas de substitution possible pour les patchs inscrits en mai 2018, puisqu’ils n’appartiennent pas à un groupe générique.

Quelles conditions de remboursement pour les substituts pris en charge dans le cadre du forfait ?

Pour être pris en charge dans le forfait à 150 €, les substituts nicotiniques doivent figurer sur la liste des substituts nicotiniques pris en charge par l'Assurance Maladie (PDF, 23.92 Ko).

Ils doivent être prescrits sur une ordonnance consacrée exclusivement à ces produits ; aucun autre traitement ne doit figurer sur cette ordonnance.

Facturation et codage

1. Forfait TNS

  • La facturation doit être établie uniquement en hors tiers payant (rejet automatique des factures en tiers payant) avec utilisation d'une feuille de soins électronique (FSE) ou, à défaut, d'une feuille de soins papier.
  • Un code acte spécifique
    • Le code acte ou code nature de prestation TNS (traitement nicotinique de substitution) doit être transmis une seule fois sur la facture.
    • Ce code doit être associé obligatoirement à un taux de prise en charge à 100 % sans justificatif d'exonération et au(x) code(s) CIP du (des) produit(s) délivré(s).

2. Substituts inscrits sur la liste des produits remboursables

La facture peut être établie en tiers payant, avec le code prestation PH7.

3. Cas particulier : coexistence des 2 circuits de facturation et de remboursement

Durant la période transitoire où vont coexister les deux types de prise en charge des substituts nicotiniques (prise en charge forfaitaire et remboursement normal), certaines prescriptions pourront être relatives à des substituts nicotiniques remboursés au titre de l’un et l’autre de ces régimes de remboursement.

Dans une telle hypothèse, il est demandé aux pharmaciens d’établir deux facturations distinctes :

  • une facture en tiers payant pour la facturation des TNS remboursés (code prestation « PH7 ») ;
  • une facture en « hors tiers payant » pour la facturation des TNS non remboursables pris en charge dans le forfait (code prestation TNS).

Le pharmacien devra dans ce cadre joindre l’image numérique de la prescription à chacune de ses facturations.

Ces modalités de facturation permettront à l’assuré de bénéficier du tiers payant sur les TNS remboursés.