Hypocholestérolémiants soumis à accord préalable

31 mars 2017
Par décision du 24 juin 2014, le collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) a subordonné la prise en charge de certains médicaments hypocholestérolémiants à l'accord préalable du service médical de l'Assurance Maladie.

Quels sont les médicaments concernés ?

Dans le cadre d'actions visant à promouvoir le bon usage du médicament, la prise en charge de la rosuvastatine (CRESTOR®) et de l'ézétimibe seul (EZETROL®) ou en association fixe avec la simvastatine (INEGY®) sera dorénavant soumise à l'accord préalable du service médical de l'Assurance Maladie qui vérifiera le respect des autorisations de mise sur le marché (AMM) et des recommandations en vigueur.

Parmi l'ensemble des hypolipémiants destinés à traiter l'excès de cholestérol dans le sang, seuls la rosuvastatine et l'ézétimibe sont donc concernés.

La demande d'accord préalable

La demande d'accord préalable est obligatoire pour tous les traitements initiés depuis le 1er novembre 2014.

Par conséquent, les patients qui ont déjà bénéficié de rosuvastatine ou d'ézétimibe au cours des six mois précédant novembre 2014 ne sont pas concernés par la demande.

La demande d'accord préalable est faite par le médecin du patient :

  • Soit directement en ligne sur Espace pro.
    Le médecin connaît alors immédiatement l'avis du service médical de l'Assurance Maladie quant à la prise en charge ou non du médicament.
    Il établit alors la prescription sur une ordonnance habituelle en précisant, en cas d'avis défavorable, la mention « Non remboursable ».
  • Soit sur le formulaire Demande d'accord préalable - Médicaments hypocholestérolémiants (n° 730.Cnamts) (PDF, 141.44 Ko).
    Dans ce cas, le médecin adresse les volets 1 et 2 du formulaire au service médical de la caisse d'assurance maladie du patient. Il remet le volet 3 du formulaire au patient lors de la consultation. Ce volet vaut prescription si la caisse d'assurance maladie n'a pas refusé la prise en charge dans les 15 jours suivant la réception de la demande d'accord préalable.
    À l'issue des 15 jours, le patient peut alors, muni du volet 3 du formulaire, se rendre à la pharmacie pour la délivrance de son médicament qui sera pris en charge dans les conditions habituelles.

La facturation en pratique

Deux cas peuvent se présenter :

Dans le cas où le patient vous présente une ordonnance classique, vous respectez les règles habituelles :

  • si rien n'est spécifié à côté de la spécialité prescrite (pas de mention « Non remboursable » ou « NR »), vous pouvez effectuer le tiers payant normalement et vous serez remboursé par la caisse d'assurance maladie selon les modalités habituelles ;
  • si le médecin a inscrit « Non remboursable » ou "NR", vous devez alors facturer le médicament au patient. Il n'y aura pas de prise en charge par l'Assurance Maladie.

Dans le cas où le patient vous présente le volet 3 du formulaire « Demande d'accord préalable - Médicaments hypocholestérolémiants » (n° 730.Cnamts), il vous appartient de vérifier la date d'établissement de la demande d'accord préalable figurant en bas du formulaire :

  • si le délai de 15 jours laissé à la caisse d'assurance maladie pour se prononcer n'est pas échu : vous pouvez délivrer le médicament mais vous devez le facturer au patient et l'informer qu'il doit attendre l'expiration du délai de 15 jours pour savoir si le traitement prescrit fera l'objet d'un remboursement.
    Vous lui remettez aussi une feuille de soins papier qui lui permettra, en cas d'accord de prise en charge, de demander le remboursement du médicament ;
  • si le délai de 15 jours est échu, il convient d'interroger le patient sur la réception d'une réponse :
    • si le patient a reçu un refus de prise en charge, vous devez facturer le médicament au patient mais vous ne lui remettez pas de feuille de soins, aucun remboursement n'étant possible ;
    • si le patient n'a pas reçu de refus de prise en charge, vous pouvez effectuer le tiers payant normalement. Vous serez remboursé par la caisse d'assurance maladie selon les modalités habituelles.

En résumé :

La facturation du médicament en tiers payant est possible :

  • si le patient présente une ordonnance sans mention NR ;
  • ou si le patient présente le volet 3 du formulaire de demande d'accord préalable après l'expiration du délai de 15 jours et en cas d'accord de prise en charge par l'Assurance Maladie.

La facturation du médicament au patient est obligatoire :

  • si le patient présente une ordonnance avec mention NR ;
  • ou si le patient présente le volet 3 du formulaire de demande d'accord préalable avant l'expiration du délai de 15 jours ;
  • ou si le patient présente le volet 3 du formulaire de demande d'accord préalable après l'expiration du délai de 15 jours et en cas de refus de prise en charge par l'Assurance Maladie.