« Le bilan de médication, centré sur le patient, coordonne les professionnels dans la durée »

22 décembre 2017

Les avenants n° 11 et n° 12 à la convention pharmaceutique complètent les missions d’accompagnement des pharmaciens pour la prise en charge des malades chroniques*. Le bilan partagé de médication que les pharmaciens vont proposer aux patients âgés polymédiqués est un outil innovant dans la lutte contre la iatrogénie en ville. Rencontre avec le Pr Sylvie Legrain, gériatre et médecin de santé publique à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP).

Pourquoi les risques de contre-indication et d’interactions médicamenteuses augmentent-ils avec l’âge ?

Pr Sylvie Legrain. Tout simplement parce que les maladies chroniques augmentent avec l’espérance de vie. La population la plus exposée à la situation de polypathologie est celle des personnes de plus de 65 ans en affection de longue durée et celle des plus de 75 ans. À partir de 75 ans, la présence d’au moins 2 maladies chroniques est très fréquente. Un peu plus de 9 millions d’individus sont dans cette situation. Parmi eux, 3,9 millions sont très exposés aux risques iatrogènes liés à la polymédication, au sens où ces malades prennent au moins 5 traitements chroniques différents (5 DCI ou 5 principes actifs différents). La polymédication des patients âgés pose des difficultés en raison du risque iatrogène accru par la vulnérabilité plus aiguë de ceux-ci aux effets indésirables des médicaments. D’autant que ce risque augmente aussi quand il y a plusieurs prescripteurs.

Quel rôle particulier le pharmacien a-t-il à jouer auprès des patients âgés et polymédiqués ?

Pr Sylvie Legrain. Celui qui est le sien : la proximité et la qualité de la délivrance. Le pharmacien est perçu par de nombreuses personnes âgées comme un interlocuteur de choix pour parler de ses traitements. C’est donc une excellente nouvelle qu’il puisse avoir un rôle précis dans le parcours de santé des personnes polypathologiques et polymédiquées. Ce bilan partagé de médication, qui s’inscrit de plus dans la durée, doit permettre au pharmacien de mieux comprendre les difficultés de la personne avec ses médicaments pour diminuer le risque iatrogénique et améliorer son adhésion thérapeutique.

L’écoute de très nombreuses personnes âgées autour de leurs médicaments, que ce soit à l’hôpital ou en ville et plus récemment lors d’un colloque sur l’éducation thérapeutique, nous montre que les professionnels de santé et les patients âgés s’accordent à dire que les problèmes des traitements sont majeurs. Mais ils ne les envisagent pas sous le même angle. Il ne faut jamais oublier que la majorité des problèmes d’observance, y compris dans le grand âge, en dehors des patients ayant des problèmes cognitifs, sont d’ordre intentionnel.

Ainsi, les personnes âgées souhaitent être mieux entendues autour des contraintes liées à leur traitement, des effets secondaires banals qui impactent leur quotidien, trop souvent négligés par les prescripteurs ; et elles souhaitent avoir des marges de liberté comme suspendre la prise de certains médicaments pendant un week-end. Si ces points ne sont pas entendus, les personnes de facto ne prennent pas les traitements, ce qui explique les taux très faibles d’observance constatés dans le suivi des maladies chroniques.

Lors du premier entretien, il est donc essentiel que les pharmaciens puissent explorer la situation de la personne de façon très ouverte et non jugeante avec des questions comme : « Quelles sont les plus grandes difficultés avec votre traitement actuel ? Dans quelles situations vous arrive-t-il d’adapter votre traitement? En cas de constipation, de douleurs, de troubles du sommeil, d’anxiété, comment faites-vous ? ». La qualité de l’écoute permettra de renforcer le lien de confiance avec le pharmacien et créera une alliance dans la durée.

Je voudrais souligner l’importance d’ajuster, lors du 2e entretien, l’information transmise aux patients. En effet, si certaines personnes très âgées ont besoin d’une information détaillée, que souvent elles vont aller chercher en partie sur Internet, d’autres souhaitent une information très simple qui donne du sens (comme le fait qu’un anticoagulant évite la survenue d’un AVC) et garantit, à elle seule, une observance de grande qualité. « Trop d’info tue l’info… », d’où l’importance de bien situer les attentes de la personne sur les connaissances à transmettre.

Le bilan partagé de médication va-t-il dans le sens d’une plus grande coordination des soins ?

Pr Sylvie Legrain. Oui. Concrètement, il s’agit d’une prise en charge continue des patients âgés polymédiqués par leur pharmacien, dont le guide a été validé par la Haute Autorité de santé (HAS). Je pense qu’il serait souhaitable, qu’après un certain temps d’expérimentation, le contenu de ce guide puisse être revisité avec l’apport de patients âgés « partenaires ». Il existe maintenant des associations représentant les patients âgés qui sont susceptibles d’apporter une réelle expertise autour des attentes et des besoins des personnes âgées dans ce domaine.

La coopération des pharmaciens avec les médecins va aussi se renforcer grâce aux outils de « partage » sur lesquels elle s’appuie : le dossier médical partagé (DMP), la messagerie sécurisée de santé et les téléservices. Mais la qualité du DMP dépendra de la qualité des documents qui y seront insérés, d’où le « plus » apporté par ce bilan partagé de médication qui se fait en interface étroite avec le ou les prescripteurs.

Le pharmacien a aussi un rôle de vigie : s’il est le témoin d’un amaigrissement, de troubles de l’humeur, de troubles de la mémoire, de modifications importantes dans l’environnement familial de la personne âgée, il peut transmettre rapidement tous ces éléments aux prescripteurs pour garantir une prise médicamenteuse en sécurité. En effet, on voit trop de malades âgés ayant perdu plus de 5 kg garder les mêmes doses de traitements antihypertenseurs et hypoglycémiants, ce qui les conduit aux urgences pour chute, malaise, voire, plus grave, fracture du col fémoral.

La iatrogénie grave reste un problème majeur de santé publique, qui a été longtemps abordé sous l’angle d’une approche par maladie ou par classe médicamenteuse. Ce bilan partagé de médication, par son approche centrée sur la personne et une meilleure coordination des professionnels dans la durée, peut permettre de diminuer ce risque iatrogénique au plus grand bénéfice des patients et du système de santé.

* Avenant n° 11 du 20 juillet 2017 à la convention nationale pharmaceutique signé par l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (Uspo), l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) et par l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) le 15 septembre 2017 et paru le 16 décembre 2017 au Journal Officiel.
Avenant n° 12 du 21 novembre 2017 à la convention nationale pharmaceutique signé par l’Uspo et l’Uncam.

Bilan partagé de médication : l’accompagnement étendu à la prévention de la iatrogénie

 

Le nouveau bilan partagé de médication vient compléter les 3 dispositifs d’accompagnement existants en pharmacie consacrés aux patients sous anti-vitamines K, sous anticoagulants oraux d’actions directs (AOD) et aux patients asthmatiques. Le bilan de médication valorise, par une rémunération forfaitaire annuelle, l’activité du pharmacien consistant à prévenir les risques iatrogéniques et à optimiser la prise de médicaments chez le patient âgé de 65 ans et plus avec au moins une affection de longue durée et chez les patients à partir de 75 ans, sous traitement au moment de l’adhésion, pour lesquels au moins 5 molécules ou principes actifs sont prescrits, pour une durée consécutive de traitement supérieure ou égale à 6 mois. Cela représente 3,9 millions de malades chroniques. Pour cette mission d’accompagnement, les pharmaciens peuvent être rémunérés 60 € par patient la 1re année et entre 20 et 30 € les années suivantes selon que le traitement du patient sera ou non modifié par le médecin.

Bilan partagé de médication : comment ça marche ?

 

Le bilan partagé de médication est un accompagnement du patient âgé polymédiqué structuré autour de supports (un guide et des fiches de suivi) validés par la Haute Autorité de santé (HAS). Pour le pharmacien, il s’articule de manière pluriannuelle.

1re année

  • 1 entretien de recueil d’informations planifié avec le patient : explication de l’objectif au patient, recensement des traitements prescrits ou non au vu des ordonnances et des analyses biologiques apportées par celui-ci, des éléments contenus dans le dossier pharmaceutique, dans le dossier « patient » de l’officine ou dans le dossier médical partagé (DMP) ainsi que des renseignements éventuellement fournis par les proches du patient ;
  • 1 analyse des traitements recensés lors de l’entretien de recueil, assortie de conclusions et de recommandations qui devront être intégrées au DMP et envoyées au médecin traitant du patient par la messagerie sécurisée de santé dans le but d’obtenir l’avis de celui-ci ;
  • 1 entretien « conseil » du patient (explication des conclusions du pharmacien et de l’avis de son médecin traitant, échange autour de la prise des traitements, de leur bon usage au quotidien ou d’éventuelles adaptations de traitements quand celles-ci sont validées par le médecin traitant ;
  • le suivi de l’observance des traitements.

Années suivantes : 2 options

S’il y a une modification du traitement :

  • l’actualisation de l’analyse initiale (entretien de recueil + analyse + envoi de l’analyse au médecin) ;
  • 1 entretien « conseil » sur le modèle de celui conduit la 1re année ;
  • le suivi de l’observance des traitements.

S’il n’y a pas de modification de traitement :

  • 2 suivis de l’observance des traitements.

Pour conduire le bilan partagé de médication, chaque pharmacien dispose du guide d’accompagnement validé par la HAS et de fiches de suivi. Elles permettent d’aborder les points incontournables lors des entretiens avec les patients. Ces supports sont disponibles sur Espace Pro. L’adhésion du patient et la déclaration par le pharmacien de chaque étape réalisée du bilan partagé de médication se font aussi sur Espace Pro.