AGLP-1 : une mesure transitoire permet le remboursement du patient après avance de frais
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Depuis le 1er février 2025, les pharmaciens sont tenus avant toute facturation à l’Assurance Maladie d’antidiabétiques analogues du GLP-1 (AGLP-1) de disposer d’un justificatif renseigné par le prescripteur et présenté par le patient à chaque dispensation. La période transitoire de mise en place du dispositif a pris fin. Depuis le 1er juin 2025, la prise en charge des AGLP-1 concernés n’est plus possible sans justificatif. Une nouvelle mesure transitoire exceptionnelle permettra jusqu’au 31 août 2025 un remboursement des patients après avance de frais.
Le dispositif de facturation avec justificatif
Le nouveau dispositif d’aide à la prescription des AGLP-1 couvre le sémaglutide (Ozempic®), le dulaglutide (Trulicity®) et le liraglutide (Victoza®) pour les patients diabétiques de type 2 insuffisamment contrôlés, soit en association avec d’autres antidiabétiques, soit en monothérapie si la metformine est inappropriée.
Pour facturer ces traitements à l’Assurance Maladie, le pharmacien doit désormais systématiquement s’assurer que le médicament prescrit est remboursable.
Pour l’y aider, un justificatif positif (« prescription dans le champ de l’AMM »), formulaire renseigné par le médecin prescripteur, doit accompagner l’ordonnance du patient à chaque dispensation.
Lorsque c’est bien le cas, le pharmacien utilise le code prestation « PRR » et doit pouvoir présenter le justificatif en cas de contrôle.
À noter : le justificatif positif garantit le remboursement du médicament AGLP-1.
La procédure à suivre pour les patients sans justificatif
Pour laisser aux assurés le temps de consulter leur prescripteur et d’obtenir leur justificatif, l’Assurance Maladie met en place une mesure transitoire exceptionnelle jusqu’au 31 août 2025 permettant le remboursement a posteriori de l’assuré.
Pour un patient se présentant sans formulaire, depuis le 1er juin et jusqu’au 31 août 2025 :
- le tiers payant ne peut pas être appliqué, il doit avancer les frais du médicament AGLP-1 ;
- le pharmacien lui remet une feuille de soins papier ;
- dès obtention de son justificatif, l’assuré pourra obtenir son remboursement en envoyant à sa caisse primaire d’assurance maladie une copie du justificatif, la feuille de soins et une copie de l’ordonnance s’il s’agit d’une première délivrance.
À noter : l’assuré conserve l’original du justificatif qu’il devra présenter au pharmacien à chaque délivrance.
À compter du 1er septembre 2025 :
• le justificatif sera indispensable à la prise en charge du médicament ;
• aucun remboursement a posteriori ne sera plus effectué.
Rappels sur le justificatif de prescription
- Il est distinct de l’ordonnance et garantit le remboursement s’il est positif.
- Il n’est pas remplaçable par une mention sur l’ordonnance.
- Il reste valable pour toute la durée du traitement.
- L’Assurance Maladie peut en vérifier l’authenticité en cas de suspicion de fraude.