Accord préalable dans le cadre de la LPP

Dans le cadre de la LPP, un accord préalable est requis pour la prise en charge de certains produits et prestations (art. R 165-23 du code de la sécurité sociale).

La procédure de l’accord préalable concerne les produits et prestations suivants

TITRE I
Intitulé du produit ou prestations Type d’entente préalable EP à réaliser par

Le système de mesure en continu du glucose interstitiel

CNAM n° 633 Médecin diabétologue ou pédiatre spécialisé en diabétologie
L'oxygénothérapie à long terme CNAMTS n° 629 01/02 Médecin traitant
La prestation de pression positive continue (PPC) pour traitement de l'apnée du sommeil CNAM n° 634

Prescription initiale jusqu’au 3ème renouvellement : pneumologue ou spécialiste en troubles du sommeil

4ème Renouvellement :

Médecin généraliste

Le siège coquille de série Tout support authentifié, y compris le CERFA 1164*04 (grand appareillage). Fournisseur
TITRE II
Intitulé du produit ou prestations Type d’entente préalable EP à réaliser par
L'orthèse d'avancée mandibulaire (OAM) (chapitre 4) CNAM n° 634 Pneumologue ou spécialiste en troubles du sommeil
Les prothèses oculaires et faciales (chapitre 5) CERFA S3604 Fournisseur
Les podo-orthèses (chapitre 6) CERFA S3604 Fournisseur
Les orthoprothèses (chapitre 7) CERFA S3604 Fournisseur
TITRE III
Intitulé du produit ou prestations Type d’entente préalable EP à réaliser par

Implant articulaire du coude sur mesure,

La demande d'accord préalable peut être formulée par tout moyen. Aucun imprimé CERFA spécifique n'existe.

Chirurgien orthopédique et traumatologique

Prothèse totale spéciale de genou,

Idem ci-dessus Idem ci-dessus

Implants articulaires de hanche, spéciaux sur mesure,

Idem ci-dessus Idem ci-dessus

Implants d'ostéosynthèse sur mesure,

Idem ci-dessus Idem ci-dessus
Implants sur mesure pour reconstruction du bassin, du fémur total ou de la tête du fémur, Idem ci-dessus Idem ci-dessus
Implants osseux d'origine animale de forme anatomique sur mesure (hémicrâne, volet crânien, partie de la face, du front…). Idem ci-dessus Idem ci-dessus
TITRE IV: Les véhicules pour handicapés physiques (VHP)
Intitulé du produit ou prestations Intitulé du produit ou prestations EP à réaliser par

Chapitre 1 = fauteuils roulants

1 = fauteuils roulants à propulsion manuelle

2 = fauteuils roulants à propulsion par moteur électrique

3 = fauteuils roulants verticalisateurs

4 = fauteuils roulants électrique monte-marches

Ordonnance classique avec précision « achat d’un fauteuil roulant 1, 2, 3 ou 4 » Médecin

Chapitre 2 = véhicules divers

1 = poussettes et fauteuils roulants à pousser

2 = tricycles à propulsion manuelle ou podale

Ordonnance classique Médecin
Chapitre 3 = adjonctions, options et réparations applicables aux fauteuils roulants Ordonnance classique Médecin

 

La prise en charge d'un fauteuil roulant électrique et verticalisateur est soumise à une demande d'entente préalable ainsi qu'à un essai préalable.

Le forfait annuel de réparation des composants électriques est également soumis à accord préalable.

Par contre, les fauteuils roulants manuels ne sont pas soumis à la formalité de l'entente préalable, excepté le fauteuil roulant à propulsion manuelle évolutif pour jeunes enfants à partir de 18 mois.

Délai de réponse

En l'absence de réponse de la caisse dans les 15 jours qui suivent la demande, (le délai courant à compter de sa date de réception), son accord est réputé acquis.

Le refus de prise en charge fait l’objet d’une réponse par courrier à l’assuré avec indication des voies de recours. Le fournisseur de l’appareillage est lui-aussi informé en copie.

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