Tiers payant : les conditions et modalités d’application
Comment facturer en tiers payant ?
En pratique, comment facturer ?
Pour bénéficier du tiers payant, vos patients doivent présenter leur carte Vitale.
L'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie ont harmonisé leurs procédures pour faciliter la facturation et le paiement de vos actes.
Concrètement, dès lors que vous adressez une feuille de soins électroniques (FSE), vous avez la garantie d'être payé(e) sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale de votre patient, qu'elle soit ou non mise à jour.
Les rejets de paiement liés aux écarts entre les droits en carte Vitale et les droits figurant dans les bases d'information de l'Assurance Maladie sont supprimés.
Le conseiller informatique service de votre caisse d'assurance maladie est à votre disposition et le cas échéant, vous contactera si vous rencontrez des difficultés de facturation.
Les conditions d'application du tiers payant
Vous devez pratiquer la procédure de tiers payant dans les situations suivantes :
- soins dispensés à un patient bénéficiaire de la Complémentaire snté solidaire ;
- soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME) ;
- soins dispensés à un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
- soins dispensés à un patient en affection de longue durée (ALD) ou à un(e) patient(e) pris(e) en charge au titre de l'assurance maternité. Pour plus de détails, reportez-vous à l'article Le tiers payant ALD et maternité ;
- soins en lien avec un acte de terrorisme.
Le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à tous vos patients.
Si un patient bénéficie du tiers payant en vertu des dispositions réglementaires, il doit être en possession des pièces justificatives suivantes :
- l'attestation délivrée par sa caisse d'assurance maladie, pour un patient bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (ou l’attestation CMU complémentaire dont les droits sont toujours en cours) ;
- l'attestation d'admission à l'AME, pour un patient bénéficiaire de l'AME ;
- la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle », pour un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.
À noter : lorsque votre patient bénéficie du tiers payant intégral au titre de l'ACS, sa carte Vitale contient l'information. Toutefois, si celle-ci n'est pas à jour, le patient peut valablement vous présenter l'attestation de « tiers payant intégral - TPI » (qui vous permettra de sélectionner les informations du contrat ACS dans votre logiciel).
Votre logiciel de facturation à jour vous permet de paramétrer la modalité de paiement que vous souhaitez retenir pour pratiquer le tiers payant au profit des patients bénéficiant du tiers payant intégral ACS : paiement coordonné par l'Assurance Maladie ou relation directe avec l'organisme complémentaire.
Le conseiller informatique service de votre caisse d'assurance maladie est à votre disposition pour toute information complémentaire.
Vous pouvez consulter également la rubrique « Informations patient » sur amelipro, l'espace des professionnels de santé de l'Assurance Maladie : la rubrique est renseignée à « oui » lorsque votre patient bénéficie de l'ACS.
Vous indiquerez les éléments suivants :
Pour un patient bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire, de l'ACS, de l'AME, ou dans une situation sociale particulière :
- Dans le champ « exonération du ticket modérateur » de la zone paiement, cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire ».
- Si votre patient est bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire ou de l'AME, apposez la mention « C2S » ou « AME » à côté de votre signature, en bas de la feuille de soins.
Pour un patient victime d'un accident du travail ou une maladie professionnelle (AT/MP) :
- Cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire ».
- Cochez la case AT/MP, si les actes que vous dispensez sont en rapport avec cet accident ou cette maladie.
- Indiquez le numéro ou la date de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle ; ces éléments sont indiqués sur la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » présentée par le patient.
L'envoi de la feuille de soins papier s'effectue auprès de la caisse d'assurance maladie de votre patient, laquelle vous versera directement les honoraires correspondant aux soins délivrés.
À noter : dans tous les cas de tiers payant intégral, la case « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ne peut jamais être cochée seule. Il est indispensable de cocher les deux cases « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » et « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » pour obtenir le versement de vos honoraires.