Tiers payant : les conditions et modalités d’application

02 mai 2017
Certaines situations, prévues par la réglementation, permettent à votre patient de bénéficier du tiers payant. Votre patient est alors dispensé de vous régler, soit le montant de la part obligatoire seule, soit le montant total de l'acte (part obligatoire + part complémentaire).

Tiers payant : ce qui change au 1er janvier 2017

Au 1er janvier 2017, une nouvelle étape dans la mise en place progressive du tiers payant généralisé s'ouvre : le tiers payant devient désormais un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD).

Pour plus de détails, consultez l'article Le tiers payant ALD et maternité.

Depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à tous les patients, mais ce n'est pas une obligation. Le tiers payant est devenu un droit pour tous le 1er décembre 2017.

En pratique, comment facturer ?

Pour bénéficier du tiers payant, vos patients doivent présenter leur carte Vitale.

L'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie ont harmonisé leurs procédures pour faciliter la facturation et le paiement de vos actes.

Concrètement, dès lors que vous adressez une feuille de soins électroniques (FSE), vous avez la garantie d'être payé(e) sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale de votre patient, qu'elle soit ou non mise à jour.

Les rejets de paiement liés aux écarts entre les droits en carte Vitale et les droits figurant dans les bases d'information de l'Assurance Maladie sont supprimés.

Pour plus de détails, consultez le mémo Tiers payant : les engagements de l'Assurance Maladie 

Le conseiller informatique service de votre caisse d'assurance maladie est à votre disposition et le cas échéant, vous contactera si vous rencontrez des difficultés de facturation.

Les conditions d'application du tiers payant

Vous devez pratiquer la procédure de tiers payant dans les situations suivantes :

  • soins dispensés à un patient bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU C) ;
  • soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME) ;
  • soins dispensés à un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), dès lors qu'il a souscrit un contrat de complémentaire sélectionné par le ministère des Affaires sociales et de la Santé, figurant sur la liste des offres (PDF, 286.66 Ko), depuis le 1er juillet 2015 ;
  • soins dispensés à un patient en affection de longue durée (ALD) ou à un(e) patient(e) pris(e) en charge au titre de l'assurance maternité, depuis le 1er janvier 2017. Pour plus de détails, reportez-vous à l'article Le tiers payant ALD et maternité ;
  • soins en lien avec un acte de terrorisme.

Enfin, depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à tous vos patients.

Si un patient bénéficie du tiers payant en vertu des dispositions réglementaires, il doit être en possession des pièces justificatives suivantes :

  • l'attestation CMU, délivrée par sa caisse d'assurance maladie, pour un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire ;
  • l'attestation d'admission à l'AME, pour un patient bénéficiaire de l'AME ;
  • la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle », pour un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.

À noter : lorsque votre patient bénéficie du tiers payant intégral au titre de l'ACS, sa carte Vitale contient l'information. Toutefois, si celle-ci n'est pas à jour, le patient peut valablement vous présenter l'attestation de « tiers payant intégral - TPI » (qui vous permettra de sélectionner les informations du contrat ACS dans votre logiciel).

Votre logiciel de facturation à jour vous permet de paramétrer la modalité de paiement que vous souhaitez retenir pour pratiquer le tiers payant au profit des patients bénéficiant du tiers payant intégral ACS : paiement coordonné par l'Assurance Maladie ou relation directe avec l'organisme complémentaire.

Dans le mémo Aide pour une complémentaire santé : comment facturer le tiers payant intégral ? (PDF, 515.35 Ko), vous trouverez l'information pratique pour opérer ce choix dans votre logiciel, ainsi que les garanties de paiement qui y sont apportées.

Le conseiller informatique service de votre caisse d'assurance maladie est à votre disposition pour toute information complémentaire.

Vous pouvez consulter également la rubrique « Informations patient » sur Espace pro, renseignée à « oui » lorsque votre patient bénéfice de l'ACS.

Vous indiquerez les éléments suivants :

Pour un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, de l'ACS, de l'AME, ou dans une situation sociale particulière :

  • Dans le champ « exonération du ticket modérateur » de la zone paiement, cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire ».
  • Si votre patient est bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l'AME, apposez la mention « CMUC » ou « AME » à côté de votre signature, en bas de la feuille de soins.

Pour un patient victime d'un accident du travail ou une maladie professionnelle (AT/MP) :

  • Cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire ».
  • Cochez la case AT/MP, si les actes que vous dispensez sont en rapport avec cet accident ou cette maladie.
  • Indiquez le numéro ou la date de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle ; ces éléments sont indiqués sur la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » présentée par le patient.

L'envoi de la feuille de soins papier s'effectue auprès de la caisse d'assurance maladie de votre patient, laquelle vous versera directement les honoraires correspondant aux soins délivrés.

À noter : dans tous les cas de tiers payant intégral, la case « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ne peut jamais être cochée seule. Il est indispensable de cocher les deux cases « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » et « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » pour obtenir le versement de vos honoraires.