Les affections de longue durée exonérantes
Le protocole de soins
Le protocole de soins est un document spécifique établi par les médecins pour leurs patients en ALD. Instauré par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'Assurance Maladie, il remplace l'ancien formulaire (PIRES).
Par rapport à l'ancien formulaire, le protocole de soins comporte trois innovations :
- Il tient compte des recommandations établies par la Haute Autorité de santé (HAS), de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques. Il est de ce fait révisable à tout moment.
- Le patient est désormais informé : il signe le protocole de soins, en conserve un exemplaire et est tenu de le communiquer aux différents médecins consultés pour le traitement de l'affection.
- Lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, les médecins consultés attestent avoir pris connaissance du protocole de soins et que les prescriptions sont conformes au protocole de soins.
Les recommandations de la HAS
Les missions de la Haute Autorité de santé (HAS), notamment dans le domaine des affections de longue durée (ALD), ont été définies par la loi du 13 août 2004 relative à l'Assurance Maladie. En particulier, la HAS élabore des recommandations sur les actes et prestations nécessités par le traitement des affections dites « ALD 30 ». Ces recommandations doivent fonder l'établissement des protocoles de soins pour les patients atteints d'affections de longue durée.
Chacune des recommandations de la HAS comporte deux parties : un « guide médecin » et une liste des actes et prestations pour l'affection considérée.
La liste peut-être structurée par modules.
Par exemple, la liste HAS concernant le diabète comporte cinq modules :
- suivi et traitement du diabète ;
- suivi et traitement de la néphropathie ;
- suivi et traitement de complications oculaires ;
- suivi et traitement du pied à risque ou des plaies du pied ;
- suivi et traitement des neuropathies périphériques.
La liste et le « guide médecin » sont indissociables. En effet, le guide précise les conditions d'utilisation des actes et prestations : indications, fréquence, etc. Vous pouvez consulter la liste des actes et prestations et le(s) guide(s) médecin sur le site internet de la Haute Autorité de santé (HAS).
Les médecins rédacteurs n'ont pas besoin de retranscrire la liste HAS dans son intégralité. Il suffit de mentionner, sur le protocole de soins, le titre ou le(s) module(s) de la liste des actes et prestations nécessaire(s) au traitement du patient, en fonction de son état de santé et de ses besoins. Plusieurs modules peuvent être cumulés.
L'évolution de l'état de santé du patient peut nécessiter l'ajout d'un module et être à l'origine de l'actualisation du protocole de soins.
Si des actes et prestations non précisés dans la liste de la HAS sont nécessaires pour adapter le protocole de soins à la situation particulière du patient (comorbidité, complications thérapeutiques, etc.), ils seront alors pris en charge à 100 % après accord du médecin conseil.
Si un patient est atteint par plusieurs ALD, et que celles-ci ne font pas toutes l'objet de recommandations HAS, alors la zone « Actes et prestations » du protocole devra comprendre :
- d'une part, la mention de la liste (ou des modules) de la HAS lorsque celle-ci existe ;
- d'autre part, les actes et prestations nécessaires au traitement de l'ALD pour les maladies ne disposant pas de recommandations HAS ; en cas d'affections multiples et complexes, cette zone pourra être rédigée de façon plus synthétique, par une formulation globale.
Pour connaître les recommandations de la HAS déjà parues, consultez le site internet Haute Autorité de santé (HAS).
Si les recommandations de la HAS n'ont pas encore été publiées, le médecin doit indiquer les actes et les prestations nécessaires au traitement et au suivi de l'affection de longue durée (médicaments, examens biologiques, recours à des médecins spécialistes et/ou à des auxiliaires médicaux) qui pourront être pris en charge à 100 %, après accord du service médical de l'Assurance Maladie. En cas d'affections multiples et complexes, cette zone peut être rédigée de façon plus synthétique, par une formulation globale.
Dans l'attente des recommandations de la HAS, le médecin continuera de s'appuyer sur les référentiels de la communauté scientifique et médicale (ANAES, sociétés savantes, publications, etc.) et sur les recommandations existantes du Haut comité médical de la Sécurité sociale (HCMSS).
L'Assurance Maladie prend en charge à 100 %, sur la base du tarif de la Sécurité sociale, les actes et prestations remboursables, mentionnés dans la liste HAS, quand ils sont réalisés dans les conditions précisées dans le « Guide médecin ». Les actes et prestations de la liste qui ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie sont indiqués par la mention : « Prestation dont le remboursement n'est pas prévu par la législation ».
Les critères d'admission en ALD exonérante
Les critères utilisés pour l'admission ou le renouvellement en affection de longue durée inscrite sur liste (ALD 30) ont été actualisés par le Décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 (PDF) paru au Journal officiel du 21 janvier 2011.
Les dispositions de ce décret se substituent à celles fixées par le décret n° 2004-1049 du 4 octobre 2004 pour l'ALD « maladie d'Alzheimer et autres démences » (ALD 15) et pour l'ALD « affections psychiatriques de longue durée » (ALD 23).
Ces nouvelles dispositions s'appliquent aux patients qui entrent en ALD ainsi qu'à ceux qui sont concernés par un renouvellement postérieur à la publication du décret.
Les recommandations du Haut Comité médical de la Sécurité sociale (HCMSS), qui datent de 2002, sont obsolètes. Il convient donc de ne plus s'y référer.