L'inscription sur la liste des actes et prestations

03 mai 2017

La liste des actes et prestations (LAP) définie par l'article L.162-1-7 du Code de la Sécurité sociale est composée de trois nomenclatures :

  • la classification commune des actes médicaux (CCAM) ;
  • la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ;
  • la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM).

La procédure d'inscription, de modification ou de radiation d'un acte sur cette liste a été fixée par la loi de réforme de l'Assurance Maladie du 13 août 2004.

Cette procédure recouvre 8 étapes successives, consultables sur le schéma Procédure d’inscription d’un acte (PDF, 65.86 Ko).

Etape 1 : expression de la demande auprès de la HAS

Depuis 2004, la Haute Autorité de santé (HAS), autorité publique indépendante à caractère scientifique, est notamment chargée de procéder à « l'évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et du service qu'ils rendent » (art. L.161-37 du Code de la Sécurité sociale).
À cet effet, elle émet « un avis sur les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation et leur inscription sur la liste des actes et prestations ainsi que sur leur radiation de cette liste » (art R.161-71 du CSS).

Avant la loi de réforme de l'Assurance Maladie, c'est l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes) qui était en charge de cette évaluation.

Afin de remplir cette mission, la HAS peut s'autosaisir ou être saisie par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), par l'État ou par « une société savante ou un organisme professionnel » (cf. document type mis à disposition par la HAS).

L'article R.162-52 du CSS précise que lorsque la HAS est saisie par l'Uncam, elle doit rendre son avis dans un délai de 6 mois (renouvelable une fois à titre exceptionnel lorsque des travaux supplémentaires sont nécessaires). Ce délai ne s'impose pas en cas de saisine par un autre demandeur.

Etape 2 : évaluation médicale

L'évaluation médicale est réalisée par les services de la HAS et soumise au vote de la Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (Cnedimts).

Son rôle principal est d'évaluer le service attendu (SA) d'un acte ou d'une prestation dans chacune de ses indications diagnostiques ou thérapeutiques et, le cas échéant, par groupe de population.

Deux critères sont analysés (art R.162-52-1 du CSS) :

  1. L'intérêt diagnostique ou thérapeutique de cet acte, en fonction notamment :
    • d'une part de sa sécurité, de son niveau d'efficacité et des effets indésirables ou risques liés à sa pratique ;
    • d'autre part de sa place dans la stratégie de prise en charge des pathologies concernées.
  2. Son intérêt de santé publique attendu, dont notamment :
    • son impact sur la santé de la population en termes de mortalité, de morbidité et de qualité de vie ;
    • sa capacité à répondre à un besoin thérapeutique non couvert, eu égard à la gravité de la pathologie ;
    • son impact sur le système de soins ;
    • son impact sur les politiques et programmes de santé publique.

Si le SA d'un acte a été jugé suffisant, la Cnedimts apprécie alors l'amélioration du service attendu (ASA) par rapport aux traitements thérapeutiques alternatifs, en lui attribuant un niveau d'amélioration de I à V (I : amélioration majeure - II : amélioration importante - III : amélioration modérée - IV : amélioration mineure - V : sans amélioration).

Les avis de la commission sont ensuite soumis au vote du collège de la HAS puis publiés sur le site de la HAS.

Étape 3 : évaluation scientifique et technique (hiérarchisation)

Cette procédure ne concerne que les actes de la classification commune des actes médicaux (CCAM).

L'article L.162-1-7 du Code de la Sécurité sociale indique que « la hiérarchisation des prestations et des actes est établie dans le respect des règles déterminées par des commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d'assurance maladie sont régis par une convention ».

Cet article précise que « ces commissions, présidées par une personnalité désignée d'un commun accord par leurs membres, sont composées de représentants des syndicats représentatifs des professionnels de santé et de représentants de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et qu'un représentant de l'État assiste à leurs travaux ».

Il existe actuellement neuf commissions de hiérarchisation des actes et prestations (CHAP), ex-commission permanente de la NGAP. Le secrétariat général des CHAP est assuré par l'Uncam.

Leur rôle est d'établir les règles de hiérarchisation des actes de sa profession et de valider la hiérarchisation qui en résulte. Le vote de la CHAP intervient sur une proposition de l'Uncam établie à partir de libellés élaborés avec l'Agence technique de l'information hospitalière (ATIH). La CHAP peut faire appel en tant que de besoin à des experts des sociétés savantes, voire des experts économistes.

Dans le cas de l'inscription d'un acte nouveau à la CCAM, deux phases précèdent la proposition en CHAP :

  • l'attribution d'un score de travail médical (établi à partir de 4 composantes : durée, stress, effort mental et compétence technique) par un panel d'experts proposés par les sociétés savantes, selon la spécialité et selon la méthodologie originelle mise en place en 1996 ;
  • la validation de ce score par l'instance de cohérence (IC), mise en place en 2007 et composée de 12 experts des sociétés savantes, 6 du secteur public et 6 du secteur privé, qui s'assure de la cohérence de celui-ci par rapport à l'échelle des actes de la CCAM en vigueur.

Pour la maintenance des actes techniques médicaux, le travail de hiérarchisation est effectué à partir d'une procédure adoptée en 2006 par la CHAP médecins.

Étape 4 : évaluation médico-économique et tarification

Le rôle de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) est précisé par l'article R.162-52 qui indique qu'elle «  définit le tarif de l'acte ou de la prestation dans le respect des règles de hiérarchisation  », et que «  lorsque l'acte constitue une alternative à des traitements thérapeutiques déjà inscrits (...) l'Uncam évalue l'opportunité de l'inscription de l'acte et définit, le cas échéant, son tarif au regard des coûts de mise en œuvre comparés de ces différents traitements  ».

Ainsi, le rôle de l'Uncam est double :

  • définir le tarif, à partir du score du travail exprimé en points auquel est affecté un facteur de conversion monétaire et en tenant compte du coût de la pratique spécifique à la spécialité ;
  • apprécier l'opportunité de l'inscription/modification de l'acte.

Étape 5 : consultation de l'Unocam

L'Uncam consulte l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) sur l'inscription au remboursement des actes et prestations, qui dispose d'un délai de 6 mois pour rendre son avis (art R.162-52 du Code de la Sécurité sociale). Passé ce délai, l'avis est réputé rendu.

Les décisions du conseil de l'Unocam sont consultables sur le site de l'Unocam.

Étape 6 : décision de l'Uncam

Le service de l'Uncam chargé du secrétariat des commissions de hiérarchisation des actes et prestations (CHAP) prépare une note d'opportunité sur l'acte, incluant notamment l'impact financier, tant du point de vue micro-économique (coût de l'acte) que d'un point de vue macro-économique (évolution prévisibles pour d'autres actes, conséquences en termes d'hospitalisation, de dépenses de produits de santé) que les aspects organisationnels à mettre en œuvre.

Sur le fondement de ce document, la décision d'inscription est ensuite prise par le collège des directeurs de l'Uncam.

Étape 7 : non opposition des ministres

La décision signée est ensuite adressée aux ministres compétents, accompagnée des avis de la Haute Autorité de santé (HAS) et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) ainsi que d'une estimation chiffrée de son impact financier (art. R.162-52 du Code de la Sécurité sociale).

Les ministres « peuvent s'opposer à la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) dans un délai de 45 jours. Passé ce délai la décision est réputée approuvée ». Elle est ensuite transmise au Journal officiel pour publication.

En cas d'opposition, celle-ci est motivée et notifiée à l'Uncam ; la HAS et l'Unocam doivent être informées.

Étape 8 : publication au Journal officiel

La décision indique la date d'effet de la mesure, en général dans un délai de 30 jours pour un acte à la classification commune des actes médicaux (CCAM) et d'un jour pour un acte à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), à compter de la publication au Journal officiel.

Cas particulier

Lorsque l'acte à inscrire est nécessaire à l'utilisation d'un produit inscrit à la liste prévue à l'article L.165-1 (LPP) pour lequel l'amélioration du service attendu est majeure ou importante, le décret du 23 janvier 2012 modifie :

  • le délai de réponse de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) qui passe à 21 jours ;
  • le délai d'opposition des ministres qui passe à 15 jours.

Pour plus d'informations, vous pouvez contacter le département des actes médicaux de la Cnamts en écrivant à dact.ddgosdos@cnamts.fr.