Dispositif conventionnel de régulation des pratiques tarifaires excessives

05 juillet 2017

Présentation de la procédure

La convention médicale de 2016 reconduit la procédure conventionnelle pour pratique tarifaire excessive, introduite en 2012 par l'avenant 8 à la convention médicale de 2011.
Cette procédure conventionnelle peut être engagée à l’encontre des médecins présentant une pratique tarifaire potentiellement excessive, appréciée à partir d’un ensemble de critères spécifiés à l’article 85 de la convention, à savoir :

  • taux de dépassement et son évolution,
  • fréquence des actes avec dépassements,
  • variabilité des honoraires pratiqués,
  • dépassement moyen annuel par patient,
  • fréquence des actes par patient,
  • volume global d’activité,
  • lieu d’implantation du cabinet,
  • spécialité exercée,
  • niveaux d’expertise et de compétence.

La procédure a été définie de façon à ce que la faculté de sanctionner ne soit utilisée qu’en dernier recours, les praticiens concernés dûment informés au préalable ayant l’opportunité d’adapter et de moduler leurs tarifs après avoir reçu un courrier d’avertissement.

Elle leur permet également d’exercer leur droit de réponse, dans le respect du contradictoire, en présentant au directeur de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) leurs arguments de façon écrite ou lors d’un entretien individuel.

Elle garantit l’examen de leur situation par la commission paritaire régionale conventionnelle des médecins, dont l’avis requis fixe au directeur de la caisse les limites maximales de la sanction prononçable.

Les principes de sélection des médecins dont la pratique tarifaire serait susceptible d’être considérée comme excessive

Les principes de sélection ont été définis par le directeur général de l’Union nationale des caisses d'assurance Maladie (Uncam), après qu’il a recueilli l’avis de la commission paritaire nationale des médecins le 10 juin 2017, conformément à l’annexe 24, article 3 de la convention médicale de 2016.

Quatre des 6 principes de sélections qui avaient été retenus sous l’égide de la convention précédente restent applicables dans le cadre de l’actuelle convention :

  • Principe 1 : sous réserve du respect des dispositions du contrat, les médecins exerçant en secteur à honoraires différents (secteur 2) ou titulaires du droit à dépassement permanent (secteur 1 DP) qui adhérent aux options de pratique tarifaire maitrisée (Optam et Optam CO) ne sont pas susceptibles d’être sélectionnés en vue de l’application de la procédure de sanction en raison d’une pratique tarifaire excessive.
  • Principe 2 : les médecins qui ne respecteraient pas les dispositions relatives à la pratique des tarifs opposables au bénéfice des patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ou d’une attestation de droit à l’aide pour une complémentaire santé (ACS), sont susceptibles d’être sélectionnés pour engagement de la procédure sur les pratiques tarifaires excessives.
  • Principe 3 : lorsque le taux de dépassement est utilisé comme critère de sélection, le seuil de déclenchement pour engager la procédure sur les pratiques tarifaires excessives est fixé à 150 % du tarif opposable (secteur 1), ce taux étant calculé en moyenne.
  • Principe 4 : la valeur repère de 150 % du taux de dépassement peut être adaptée dans des zones géographiques limitées.
    Ces zones sont les départements des Hauts-de- Seine, de Paris et du Rhône. Dans ces départements, le nombre de médecins présentant un taux de dépassement moyen supérieur à 150 % étant élevé, une progressivité de la mise en œuvre des actions sera assurée.

Ces principes servent à sélectionner les médecins dont la pratique tarifaire serait susceptible d’être considérée comme excessive, et à l’égard desquels la procédure conventionnelle, dont les phases préalables d’avertissement et d’échanges, sera engagée.

L’information des médecins

Depuis plusieurs années, des mesures d’information visant à sensibiliser les médecins exerçant en secteur à honoraires différents (secteur 2) ou titulaires du droit permanent à dépassement (secteur 1 DP) et à les accompagner pour modifier leur pratique tarifaire, ont été mises en place par l’Assurance Maladie.

La phase contradictoire de la procédure

Après mise en œuvre d’une phase d’information préalable, la procédure conventionnelle définie à l’annexe 24, article 3 et suivants de la convention médicale de 2016, peut être instruite.

Un médecin sera ainsi susceptible de recevoir un 1er courrier d’avertissement si sa pratique tarifaire n’est pas conforme aux principes qui ont été définis par le directeur général de l'Uncam.
Le courrier est accompagné d’un profil tarifaire détaillé, qui permet au praticien de connaître les différents indicateurs relatifs à sa pratique tarifaire et de les comparer à ceux de ses confrères.

À noter que la procédure d’avertissement est réputée effectuée si, dans un délai de 3 ans suivant la réception du courrier d’avertissement, le médecin renouvelle les faits reprochés.

Le médecin doit modifier sa pratique tarifaire dans le délai de 2 mois suivant réception de ce courrier d’avertissement.

À défaut de modification à l’issue du délai de 2 mois, le directeur de la caisse d’Assurance Maladie (CPAM/CGSS) et les directeurs de chacun des organismes des autres régimes membres de l’Uncam (MSA/RSI) du même ressort géographique pourront poursuivre la procédure, le cas échéant, par l’envoi d’un nouveau courrier : le relevé de constatations.
Celui-ci est également accompagné d’un profil tarifaire, permettant au praticien de comparer sa pratique à celle de ses confrères et de connaître son évolution.

Le médecin dispose d’un mois, à compter de la réception du relevé de constatations, pour faire valoir ses observations par écrit et/ou lors d’un entretien avec le directeur de la caisse d'Assurance Maladie ou son représentant.

La phase décisionnelle de la procédure

Le directeur de la caisse d'Assurance Maladie appréciera au vu du dossier, et notamment des arguments éventuellement avancés par le professionnel, s’il y a lieu de donner suite à la procédure, en saisissant la commission paritaire régionale des médecins.

La commission paritaire régionale (CPR) doit émettre un avis motivé dans les 3 mois suivant sa saisine, au vu d’un dossier complet. La pratique tarifaire du médecin est analysée au regard des critères prévus à l’article 85 de la convention médicale et visés en introduction du présent article.

L’avis de la CPR fixe au directeur de la caisse d’Assurance Maladie les limites maximales de la sanction prononçable.

Finalement, le directeur de la caisse d'Assurance Maladie, en concertation avec les directeurs des organismes des autres régimes membres de l’Uncam du même ressort géographique, notifie au professionnel leur décision, sans que celle-ci puisse excéder l’avis de la commission paritaire régionale

Les sanctions susceptibles d’être prononcées sont définies à l’article 86 de la convention médicale (suspension du droit à dépassement notamment).

Les voies de recours possibles

Le médecin a la possibilité de saisir la commission paritaire nationale (CPN) des médecins, à titre de commission d’appel, dans un délai d’un mois suivant la date de réception de la notification de la décision de sanction. La saisine de la CPN suspend l’application de la sanction.

La CPN rend son avis dans les 6 mois de sa saisine. Son avis fixe au directeur de la caisse d'Assurance Maladie les limites maximales de la sanction prononçable.

Comme pour toute sanction administrative, le médecin a la capacité de contester la décision définitive notifiée dans le cadre conventionnel devant les juridictions administratives.