Suivi et accompagnement de la femme pendant la grossesse et après l’accouchement

La maternité et la petite enfance constituent une période essentielle pour le développement et la construction de l’enfant.

Les « 1 000 premiers jours » désignent, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’ensemble de la période allant de l’environnement périconceptionnel jusqu’à la fin de la première enfance. Ils doivent faire l’objet d’une attention tout particulière, en raison de ses conséquences à long terme sur le développement de l’enfant, ses capacités d’apprentissage, ainsi que son avenir en bonne santé et les risques futurs de maladie à l’âge adulte.

Les professionnels de santé sont en première ligne pour accompagner les parents. L’Assurance Maladie propose également un accompagnement personnalisé pour les femmes dès leur déclaration de grossesse. Le point sur cet accompagnement et la prévention de certains facteurs de risque associés à la grossesse.

La grossesse : une période essentielle avec un impact pour la vie

Après des années de lente amélioration, les indicateurs de santé publique en matière de périnatalité stagnent en France. C’est le cas de la mortalité infantile et périnatale.

En France métropolitaine (source Enquête périnatale 2016 comparativement à 2010 (PDF)) :

  • un âge maternel de plus en plus élevé (35 ans ou plus), le surpoids et l’obésité sont plus fréquents (passant respectivement de 17 % à 20 %, et de 10 % à 12 % entre 2010 et 2016) ;
  • la consommation de tabac pendant la grossesse stagne (17 %) ;
  • la vaccination antigrippale des femmes enceintes est très faible (7,4 % en 2016) ;
  • l’allaitement exclusif pendant le séjour en maternité a diminué (de 60 % en 2010 à 52 % en 2016).

Du reste, certains indicateurs de santé périnatale se sont dégradés :

  • le taux de prématurité augmente de manière régulière et significative entre 1995 (4,5 %) et 2016 (6,0 %) ;
  • la proportion d’enfants avec un poids faible (pour leur âge gestationnel) a augmenté entre 2010 et 2016 (passant de 10,1 % à 10,8 % chez les enfants uniques nés vivants).

En Outre-mer, les facteurs de risque sont différents de ceux de la France métropolitaine et les indicateurs de santé périnatale sont globalement moins bons.

L’âge de la mère, en constante augmentation ces dernières années, le nombre de fœtus ainsi que les conditions de vie et certains comportements de santé tels que la consommation de tabac et d’alcool au cours de la grossesse constituent des facteurs de risque clairement identifiés.

De plus, il existe un gradient social de mortalité périnatale marqué, ainsi que des disparités territoriales fortes. Le taux de mortalité périnatale est bien plus élevé dans les Drom (16,8 ‰ naissances vivantes, moyenne 2017-2019) qu’en France métropolitaine (10,1 ‰ naissances vivantes, moyenne 2017-2019).

La déclaration simplifiée de grossesse sur amelipro

Les médecins et les sages-femmes ont à leur disposition un téléservice sur amelipro qui permet de déclarer en ligne la grossesse de leur patiente. Plus d'information sur ce téléservice sur le mémo Déclaration simplifiée de grossesse (PDF).

Les avantages de ce téléservice sont nombreux :

  • un envoi unique de la déclaration à la caisse d'assurance maladie, la caisse d'allocation familiale (CAF) et la protection maternelle et infantile (PMI) ;
  • une fiabilité dans les données transmises ;
  • une prise en charge plus rapide de la grossesse.

Ce téléservice est accessible en connexion CPS avec la carte Vitale ou le NIR de votre patiente.

Si vous réalisez une déclaration papier sur l’imprimé Cerfa, encouragez votre patiente à indiquer sur le formulaire Cerfa son numéro de téléphone, il permettra aux services de la protection maternelle et infantile (PMI) de la rappeler en cas de besoin d’accompagnement particulier.

Les examens pris en charge par l'Assurance Maladie pendant la grossesse

Chaque femme enceinte bénéficie systématiquement :

  • de 7 examens prénataux ;
  • d’examens complémentaires (échographies par exemple) et d'examens biologiques ;
  • de 3 échographies recommandées au cours de la grossesse ;
  • d’un entretien prénatal précoce obligatoire seule ou en couple. Il est l’occasion de faire le point avec un professionnel de santé (sage-femme ou médecin) sur le projet de naissance et les besoins spécifiques pendant la grossesse et après l’accouchement (plus de détails dans l'encadré ci-après) ;
  • d’un bilan prénatal de prévention avec une sage-femme libérale ou de PMI qui fait le point sur l'alimentation et les comportements à risque (alcool, tabac, autres addictions, etc.). Ce bilan permet également d’informer sa patiente sur l’importance de la vaccination et du suivi bucco-dentaire pendant la grossesse et de préparer l'accompagnement à la sortie de la maternité et au retour à la maison. Ce bilan peut être réalisé dès la déclaration de grossesse et si possible avant la 24e semaine d'aménorrhée ;
  • de 7 séances de préparation à la naissance et à la parentalité ;
  • d'un bilan bucco-dentaire gratuit à partir du 4e mois de grossesse ;
  • du vaccin contre la grippe saisonnière gratuit.

Dans un mémo synthétique, la Haute Autorité de santé dresse une liste de recommandations de bonnes pratiques pour aider le professionnel de santé dans sa pratique notamment en présence de grossesses à risque de complications (maternelles, obstétricales et fœtales hors accouchement) pour adapter, au besoin, le suivi de grossesse.

L’Assurance Maladie prend en charge sans avance de frais (hors dépassement d’honoraire éventuel) et à 100 %, les examens prénataux obligatoires, l’entretien prénatal précoce et les séances de préparation à la naissance et à la parentalité dès que la grossesse est déclarée. À noter que les 2 premières échographies et le bilan prénatal de prévention réalisé avec une sage-femme sont remboursés à 70 % (dans la limite des tarifs de remboursement de l’Assurance Maladie). À partir du premier jour du 6e mois, l’ensemble des actes sont pris en charge à 100 % (hors dépassement d’honoraire éventuel).

Pour en savoir plus sur la prise en charge, la facturation et le parcours de soins, le congé maternité ou la grossesse pathologique, reportez-vous à l'article Maternité.

Connaissez-vous le Réseau en santé périnatal de votre région ?

Le Réseau en santé périnatal (RSP) implanté dans chaque région est une structure de coordination, d’appui, d’évaluation et d’expertise médicale exerçant ses missions dans le champ de la santé périnatale, en amont et en aval de la naissance. Il s’adresse à tous les professionnels de périnatalité quel que soit leur mode d’exercice et propose de nombreuses actions dans les domaines de la prévention et de la prise en charge en périnatalité. Une carte de localisation des réseaux régionaux avec leurs coordonnées est disponible sur le site Fédération française des réseaux de santé en périnatalité.

 

Zoom sur l'entretien prénatal précoce

L’entretien prénatal précoce fait partie des rendez-vous de suivi obligatoires de grossesse. Il intègre le parcours de grossesse, à l’image des 7 examens prénataux déjà obligatoires. Il peut avoir lieu dès le 4e mois de grossesse ou au moment décidé par la patiente enceinte. Ce temps de parole et d’échanges a pour objectif d’aider la femme enceinte ou le couple à bien vivre la grossesse et d’évaluer les besoins en matière d’accompagnement des futurs parents. Le conjoint est encouragé à y participer. Par ailleurs, l’entretien prénatal précoce joue un rôle majeur dans la prévention de la dépression post-partum.

En résumé, l’entretien prénatal précoce est notamment l’occasion :

  • d’apprécier la santé globale de la femme enceinte ;
  • de faire le point sur le suivi médical et le projet de naissance ;
  • d’identifier les besoins d’information et les éventuelles difficultés ;
  • de définir les compétences parentales à développer ;
  • de repérer les situations de vulnérabilité chez les parents ;
  • de prendre en compte les facteurs psychosociaux entourant la naissance ;
  • d’accompagner les parents, si besoin, vers d’autres professionnels en transmettant des informations adaptées à la situation.

L’entretien prénatal précoce dure généralement entre 45 minutes et 1 heure. Il constitue un point d'ancrage d’une relation de confiance personnalisée permettant, si nécessaire, l’implication d’autres professionnels.

Cet acte bénéficie d’une cotation spécifique de 2,5 C lorsqu’il est réalisé par un médecin. Il est pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie.

Pour en savoir plus sur l’entretien prénatal précoce, consultez le guide d’entretien Préparation naissance et parentalité (PDF) édité par la Haute Autorité de santé (HAS). Vous pouvez aussi vous rapprocher du réseau en santé périnatal de votre région.

Le suivi médical et l’accompagnement après l’accouchement

Après l’accouchement, la mère va bénéficier d’un suivi régulier. Certains examens sont obligatoires :

  • une ou plusieurs visites au domicile par une sage-femme pour réaliser la surveillance de la mère et du ou des enfants du lendemain de l’accouchement au 12e jour. Ces visites sont prises en charge à 100 % ;
  • un entretien postnatal précoce obligatoire à effectuer entre la 4e et la 8e semaine qui suit l’accouchement par un médecin ou une sage-femme. Son objectif est de prévenir la dépression post-partum (détail dans l'encadré ci-après). Il est pris en charge par l'Assurance Maladie à hauteur de 70 % ;
  • une consultation médicale post natale obligatoire, à effectuer dans les 6 à 8 semaines qui suivent l’accouchement par un médecin ou une sage-femme. Cet examen médical permet de faire le point sur l’état de santé de la mère après l’accouchement et si besoin, de prescrire les séances de rééducation périnéale et abdominale. Elle est prise en charge à 100 % ;
  • 2 séances de suivi postnatal avec une sage femme. Ces séances peuvent être réalisées  en cas de besoin, du 8e jour jusqu'à la 14e semaine après l’accouchement. Elles sont prises en charge par l'Assurance Maladie à 100 % jusqu'au 12e jour après la naissance et à 70 % au-delà.

Zoom sur l'entretien postnatal précoce obligatoire

Fréquente et sous-diagnostiquée, la dépression du post-partum peut entraîner des effets potentiellement graves sur la mère et l’enfant, notamment sur son développement. Sa prévalence serait de l’ordre de 10 à 15 % selon les études. La commission des 1 000 premiers jours estime même que sur 800 000 naissances chaque année, environ 30 % des mères mériteraient une attention particulière en raison d’une fragilisation plus ou moins grande liée à l’état de grossesse ou à l’accouchement. Le dépistage précoce des troubles psychiques chez la femme enceinte et chez les jeunes mères, notamment lors de l’entretien postnatal précoce, ainsi qu’une prise en charge coordonnée, sont donc essentiels afin de prévenir les conséquences à court ou long-terme sur la mère et son enfant.

Depuis le 1er juillet 2022 un entretien postnatal obligatoire doit être systématiquement proposer aux femmes entre la 4e et la 6e semaine après l’accouchement. Son objectif est de :

  • de repérer les premiers signes de la dépression du post-partum comme un état dépressif ou anxieux, la fatigue, l’humeur instable… ;
  • d’identifier d’éventuels facteurs de risques qui exposent les parents à cette dépression ;
  • d'évaluer les éventuels besoins de la femme ou du conjoint en termes d'accompagnement.

Le professionnel de santé peut proposer un 2e entretien entre la 10e et la 14e semaine qui suivent l'accouchement, afin de continuer l’accompagnement s’il le juge nécessaire ou à la demande du ou des parents. Ces entretiens sont pris en charge aux taux habituels (70 % par l'assurance maladie obligatoire).
Pour vos patientes, sur le site 1000-premiers-jours.fr, il existe un questionnaire en ligne qui leur permet de faire le point sur leur moral et de repérer les signes évocateurs de dépression.

Prévention des conduites addictives : un accompagnement à renforcer

Les conditions de vie des femmes enceintes et leurs comportements peuvent avoir un impact important sur les enfants in utero, avec un risque particulier en cas de consommation de tabac, d’alcool et de substances psychoactives. D’après les chiffres du Baromètre santé 2017 publiés par Santé publique France sur ce thème :

  • 30 % des femmes fumaient avant leur grossesse et près de 17 % d'entre elles continuaient de fumer au dernier trimestre de leur grossesse, en 2016 ;
  • les consommations d’alcool et de tabac pendant la grossesse ne sont pas des comportements rares, même s’ils sont minoritaires en France. La consommation, ne serait-ce qu’occasionnelle, d’alcool pendant la grossesse, concernerait plus d’une femme sur 10 (soit 10,7 %) ;
  • 54 % des fumeuses déclarent ne pas avoir reçu de conseils pour arrêter de fumer pendant leur grossesse et 70 ,7 % indiquent ne pas avoir reçu de conseil relatif à la non consommation d’alcool.

Les examens obligatoires de suivi de grossesse, l’entretien prénatal précoce, le bilan de prévention avec une sage-femme sont autant d’occasion pour le professionnel de santé de repérer les consommations à risque, de les quantifier, de conseiller et accompagner les femmes vers l’arrêt et de les orienter en cas de situation complexe. La prise en charge des situations complexes dans le domaine des addictions s’appuie sur un partenariat entre les différents acteurs du projet de soins (professionnels libéraux, réseau périnatal, structures spécialisées en addictologie, services de PMI).

La question du tabac doit être systématiquement abordée avec la femme enceinte. Lors de la consultation, le professionnel de santé évalue sa consommation quotidienne de cigarettes et lui prodigue un conseil d’arrêt, c'est-à-dire indiquer à chaque femme enceinte fumeuse qu’il est bénéfique pour sa santé et celle de son enfant d’arrêter de fumer, qu’elle soit prête ou non à arrêter. Le professionnel de santé peut s'aider d'une fiche thématique (PDF) sur le tabac pour parler de la consommation de tabac avec les femmes enceintes et les couples.

Pour accompagner cet arrêt, différents types de prise en charge peuvent être proposées aux femmes enceintes fumeuses. Les approches psychologiques et comportementales ont leur place en première intention, et cela à chaque étape de la prise en charge de la femme enceinte fumeuse. En cas d’échec de la prise en charge non médicamenteuse, une substitution nicotinique est possible quel que soit le terme de la grossesse (consultez la Liste des substituts nicotiniques pris en charge par l'Assurance Maladie (PDF)).

Bon à savoir : un fumeur essayant d’arrêter avec l’aide d’un professionnel de santé aura 80 % de chances supplémentaires d’y parvenir par rapport à un fumeur qui arrête sans aide. Pour en savoir plus sur l’arrêt du tabac, consulter l’article La prise en charge du sevrage tabagique.

La consommation d’alcool doit être systématiquement abordée avec la patiente pendant la grossesse. Elle peut être intégrée aux questions sur le mode de vie : sommeil, activité physique, prises de médicaments, tabac, consommations alimentaires.

En l’état actuel des connaissances, le message de santé publique à délivrer à chaque femme consiste à dire qu’il n’y a pas de seuil de consommation d’alcool sans danger pour les femmes enceintes ou prévoyant de l’être. Le conseil est donc « 0 alcool pendant la grossesse ».

Dans les situations simples, le professionnel de santé (médecin généraliste, sage-femme, gynécologue obstétricien) peut s’aider d'une fiche thématique sur l'alcool (PDF) pour informer sa patiente sur les conséquences d’une éventuelle alcoolisation et pour assurer un suivi obstétrical attentif.

La vaccination chez les femmes enceintes

Les épidémies rappellent à quel point il est important de protéger les publics fragiles, dont les femmes enceintes, du risque infectieux en augmentant la couverture vaccinale pour des maladies potentiellement graves chez la femme enceinte et l’enfant à naître. Il peut s'agir de la grippe saisonnière, du Covid-19, de la coqueluche, de la rougeole, de la rubéole, ou encore de la varicelle.

Cependant, la couverture vaccinale est encore insuffisante contre certaines maladies ayant pour conséquence la réapparition d’épidémies comme :

  • la rougeole qui a sévi en France entre 2008 et 2012. Durant cette période, 23 600 cas de rougeole ont été déclarés. Les cas augmentent à nouveau depuis fin 2017, conséquence d’une couverture vaccinale insuffisante chez les nourrissons, les enfants et les jeunes adultes ;
  • la coqueluche. De 1996 à 2012, environ 10 000 cas sont survenus chez des nourrissons de moins de 6 mois en France, dont 18 % ont été admis en service de réanimation. La coqueluche reste une des 1res causes de décès par infection bactérienne chez le nourrisson de moins de 3 mois, du fait de complications respiratoires ou neurologiques sévères ;
  • seules 7,4 % des femmes enceintes déclaraient avoir été vaccinées contre la grippe en 2016 (source Enquête nationale périnatale, rapport 2016).

Au 6 janvier 2022, 29,8 % de femmes enceintes n’avaient reçu aucune dose de vaccin contre le Covid-19 et 39,4 % n'avaient pas reçu 2 doses. Les études disponibles n’ont pas montré de conséquences des vaccins à ARN messager (ARNm) sur le déroulement de la grossesse. En revanche, des cas de forme sévère de Covid-19 chez des femmes enceintes non vaccinées ont été rapportés.

Les rendez-vous systématiques de suivi de grossesse, dont le bilan de prévention, constituent donc des moments privilégiés pour faire le point avec la future maman sur ses vaccinations.

Quid de la vaccination contre la grippe saisonnière pendant la grossesse ?

La grippe saisonnière peut entraîner chez la femme enceinte des complications pulmonaires et cardiaques, voire une hospitalisation en réanimation. Chez le fœtus ou/et le nouveau-né, le virus de la grippe saisonnière peut entraîner des complications pulmonaires ou neurologiques avec hospitalisation et un risque augmenté de décès. La vaccination contre la grippe est donc très fortement recommandée par le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) quel que soit le stade de la grossesse. Elle figure dans le calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales.

Médecins, sages-femmes, pharmaciens et infirmiers disposent sur amelipro d’un bon de prise en charge à remettre aux femmes enceintes pour leur permettre de retirer leur vaccin gratuitement à la pharmacie et se faire vacciner par le professionnel de santé de leur choix. Le vaccin est pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie sur présentation du bon de prise en charge.

Focus sur la vaccination contre la grippe dans le contexte d'épidémie de Covid-19

Dans un avis publié le 17 juin 2022, la HAS rappelle l’importance des vaccinations grippe et Covid-19 pour les populations à risque de forme grave de ces 2  infections dont les femmes enceintes et rappelle la possibilité de réaliser les 2 vaccinations en même temps (sur un site d’injection différent).

En vue d'aborder le thème de la vaccination avec vos patientes, l’Assurance Maladie met à votre disposition une fiche pratique contenant un rappel des recommandations et quelques données de contexte, des conseils pratiques, des propositions de réponses aux questions et craintes fréquentes des futurs parents ainsi que des liens vers des outils utiles.

L'accompagnement des femmes enceintes par l'Assurance Maladie

L'action menée par l'Assurance Maladie consiste à sensibiliser à la fois les assurées sur les facteurs de risque liés à la grossesse et la manière dont les futurs parents peuvent être accompagnés pendant toute la grossesse.

Pour les assurées, l’Assurance Maladie envoie un courrier aux femmes enceintes, dès la réception de la déclaration de grossesse avec un calendrier prévisionnel personnalisé des examens de suivi de la grossesse et met à leur disposition un Guide pratique Ma maternité - Je prépare l'arrivée de mon enfant (PDF) contenant à la fois des informations administratives et des conseils prévention. Elles peuvent également trouver sur ameli.fr la fiche Préparer votre prochaine consultation avec le médecin ou la sage-femme qui suit votre grossesse (PDF) les aidant à préparer leur prochaine consultation. Au 8e mois de leur grossesse, les femmes enceintes reçoivent aussi un courriel d'information sur le suivi après l'accouchement.

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