Troubles neurocognitifs sévères
Les troubles neurocognitifs restent actuellement sous diagnostiqués ou diagnostiqués à un stade tardif. Le médecin traitant joue un rôle essentiel dans l’accès à un diagnostic et une prise en charge de qualité.
Définition du DSM5 : trouble neurocognitif (TNC)
« Il s'agit d'une réduction acquise, significative et évolutive des capacités dans un ou plusieurs domaines cognitifs. Ce déclin cognitif est persistant, non expliqué par une dépression ou des troubles psychotiques, souvent associé à un changement de comportement, de personnalité ».
TNC majeur (anciennement démence) : réduction acquise, significative et évolutive des capacités dans un ou plusieurs domaines cognitifs, suffisamment importante pour ne plus être capable d’effectuer seul les activités de la vie quotidienne (perte d’autonomie), par exemple gérer son budget, prendre ses traitements, faire ses courses, utiliser les transports, se servir du téléphone. Ce trouble diffère d’un syndrome confusionnel.
Voici quelques éléments pour vous accompagner dans la prise en charge de vos patients.
Diagnostic et outils
Plusieurs maladies peuvent être à l’origine d’un TNC :
- des maladies neurodégénératives (maladie d’Alzheimer, maladie à corps de Lewy, dégénérescence fronto-temporale) ;
- une encéphalopathie vasculaire ;
- des lésions cérébrales traumatiques ;
- une infection par le virus de l’immunodéficience humaine ;
- une maladie à prions ;
- une maladie de Parkinson ou de Huntington, etc.
Les arguments en faveur d’un TNC et de son caractère évolutif sont avant tout cliniques, fournis par une analyse syndromique minutieuse, la prise en compte du contexte socioculturel, l’histoire médicale du patient et le témoignage de l’entourage.
La plainte initiale a pu être mnésique mais a pu aussi porter sur d’autres fonctions cognitives :
- attention ;
- langage ;
- orientation ;
- praxies/gnosies (notamment anosognosie) ;
- fonctions exécutives ;
- ou cognition sociale.
Il existe plusieurs échelles pour mesurer la sévérité de la maladie d’Alzheimer ou des maladies apparentées, et notamment les différentes étapes vers une dépendance totale. Les échelles Clinical Dementia Rating (CDR), Global Deterioration Scale (GDS), et Functional Assessment Staging (FAST) sont les plus étudiées.
Avant le rendez-vous avec le spécialiste en TNC, il reste important :
- de faire une évaluation gériatrique globale (état nutritionnel, comorbidités, iatrogénie médicamenteuse) ;
- d’éliminer des diagnostics différentiels organiques selon le tableau clinique (examen neurologique complet, dosage TSH, NFS, CRP, natrémie, calcémie, glycémie, albuminémie, fonction rénale, dosage vitamine B12, folates, bilan hépatique, sérologie syphilitique, VIH, Lyme, imagerie cérébrale) et de rechercher une dépression intriquée ou atypique (Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD).
Personnes âgées : tableau synthétique de l’approche thérapeutique en santé mentale
Télécharger ce tableau sous format PDF facilement imprimable en haute définition.
Hygiène de vie
Les mesures hygiéno-diététiques suivantes à conseiller à vos patients sont :
- la préservation de la qualité du sommeil (si besoin luminothérapie, consultation dédiée au sommeil dans le cadre des TNC) ;
- une vigilance sur le risque de dénutrition.
Accompagnement psychologique
La psychothérapie sera adaptée aux fonctions cognitives résiduelles et se fera au mieux au sein d’une prise en charge pluridisciplinaire.
Un accompagnement psychologique peut également être proposé à l’aidant : s’il présente une souffrance psychique d’intensité légère à modérée, il peut bénéficier de séances avec un psychologue conventionné, remboursées par l’Assurance Maladie, dans le cadre d’un parcours de soins sur adressage d’un médecin, appelé le dispositif Mon soutien psy.
Consulter la liste des psychologues conventionnés.
Télécharger le courrier d’adressage (.doc).
Pour en savoir plus lire l’article « Accompagnement avec un psychologue conventionné ».
Le recours à des psychologues peut également se faire :
- en libéral sur www.sante.fr ;
- au sein de centres médico-psychologiques (CMP).
Consultations mémoire
À noter : le recours à un spécialiste en TNC (consultations mémoire labellisées) est indispensable à l’étape diagnostique.
Il existe 2 types de consultation mémoire :
- les consultations mémoire à l’hôpital (400 sur l'ensemble du territoire ) ;
- les consultations mémoire réalisées par des médecins libéraux habilités :
- spécialistes en neurologie ;
- spécialistes en gériatrie ;
- spécialistes en psychiatrie ;
- médecins spécialistes ou qualifiés en médecine générale titulaires de la capacité de gérontologie.
Il peut aussi exister des professionnels et des offres de soins près du domicile de votre patient, voir la rubrique « Près de chez vous » (en cours de construction) en bas de cet article.
Travail avec une équipe pluridisciplinaire
Il est important de mettre en place des concertations régulières entre le médecin généraliste et l’équipe pluridisciplinaire (équipe mobile de gériatrie, HAD gériatrie) pour une préservation optimale de l’autonomie des patients.
Il peut aussi exister des professionnels et des offres de soins près du domicile de votre patient, voir la rubrique « Près de chez vous » (en cours de construction) en bas de cet article.
Traitement médicamenteux
À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement médicamenteux spécifique recommandé. Un traitement des comorbidités psychiatriques peut être nécessaire, à évaluer en pluridisciplinarité si besoin.
Pour aller plus loin, consulter les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diagnostic et la prise en charge de la maladie d’Alzheimer.