Troubles anxieux et troubles obsessionnels compulsifs (TOC)

21 août 2023

Diagnostic et outils

L’anxiété, c’est-à-dire la crainte d’un danger, est une émotion fréquente chez l’enfant. Il peut s’agir d’un moment transitoire, lié par exemple aux apprentissages scolaires ou à la séparation. Une manifestation d’anxiété n’est pas forcément pathologique.

Cependant les adultes qui entourent l’enfant doivent s’interroger sur l’importance des signes et leur durée, pour évaluer s’il faut lui apporter une aide. L’évaluation d’un trouble anxieux chez l’enfant est difficile puisqu’il s’agit d’un trouble internalisé de l’enfant. L’impact de l’anxiété est à apprécier avec la recherche de conduite d’évitement.

Lorsque ces manifestations sont intenses, on parle de troubles anxieux. Ils peuvent avoir des expressions variables, avec des manifestations physiques :

céphalées ;
nausées ;
douleurs abdominales ;
troubles du sommeil ;
difficultés alimentaires ;
diarrhées ;
sueurs.

Et des manifestations cognitives :

irritabilité ;
difficultés de concentration ;
sentiment d’insécurité.

Chez l’enfant, les sujets d’anxiété sont fréquemment centrés sur l’anxiété de séparation (se séparer de ses parents le soir au coucher ou lorsque l’on va à l’école ou en vacances sans ses parents), les phobies simples (peur des petits ou des gros animaux, peur du sang, etc.), et sur les compétences et la qualité des performances scolaires et sportives.

Les troubles anxieux peuvent s’inscrire dans 2 cadres différents.

En tant que diagnostic spécifique :
- anxiété de séparation ;
- phobies spécifiques ;
- phobie sociale (qui inclut l’anxiété de performance) ;
- trouble anxieux généralisé.
En tant que troubles associés à des troubles du neurodéveloppement (TND) dont il faudra rechercher des signes.

Lire aussi l’article « Repérage des symptômes de stress ou de détresse psychologique chez l’enfant (Fiche parents) » sur le site CléPsy.

Focus sur certains troubles anxieux

Il s’agit d’inquiétudes persistantes et excessives portant sur la perte ou la maladie des parents, sur la possibilité qu’il leur arrive quelque chose de mal (maladie, enlèvement, accident). Il peut s'agir aussi d'un refus de quitter la maison (ou que ses parents quittent la maison), des cauchemars répétés autour du thème de la séparation, des plaintes physiques dans les situations de séparation. C’est un trouble fréquent chez les enfants qui refusent d’aller à l’école, en particulier en primaire (avec une accélération au collège).

Elles débutent en général entre 5 et 9 ans. Elles sont très fréquentes et touchent 20 % des enfants.

Elles se définissent par une crainte irraisonnée ou incontrôlable d’un objet (animal, sang, élément naturel comme l’eau, le vide, les tunnels...) ou une situation bien définie. Cette crainte apparait comme disproportionnée par rapport à la menace réelle. Là encore l’enfant présente :

une anxiété anticipatoire ;
un évitement et un état de sidération en présence de l’élément déclencheur.

Elles sont peu diagnostiquées chez l’enfant avant 15 ans. Mais elles incluent souvent une dimension scolaire sous la forme d’une anxiété de performance qui impacte la trajectoire scolaire ou les activités extrascolaires. Elles sont souvent banalisées, alors qu’elles peuvent freiner l’engagement de l’enfant dans sa scolarité.

Difficile à évaluer chez l’enfant, le trouble anxieux généralisé (TAG) est caractérisé par des inquiétudes difficilement contrôlables, qui impactent différents registres de la vie de l’enfant, et qui durent généralement plus de 6 mois. Parfois les enfants décrivent de véritables attaques de paniques qui surviennent dans différents contextes. Durant les phases intercritiques, l’anxiété reste élevée et apparaît excessive (non justifiée par des éléments réels).

Focus sur les TOC

Ils peuvent débuter pendant l’enfance, mais en général ils débutent vers l’âge de 12 ans. Le diagnostic repose sur la présence d’obsessions et/ou de compulsions avec un impact sur le fonctionnement de l’enfant.

Les obsessions sont des pensées, des pulsions, des images mentales, récurrentes et persistantes, ressenties comme intrusives et inappropriées par le patient et sources d’anxiété ou d’inconfort, le patient luttant pour ignorer ou réprimer ces pensées/pulsions/images.

Les compulsions sont des comportements répétitifs (se laver, ranger, vérifier…) ou des actes mentaux (compter, répéter des mots, etc.) que le patient se sent forcé d’accomplir en réponse à des obsessions. Ces compulsions apparaissent destinées à neutraliser ou diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutée. Quand les compulsions sont très précises et stéréotypées, on parle de rituels.

Chez l’enfant, l’entourage familial est souvent mis à contribution dans la réalisation des compulsions. L’interruption des compulsions peut se manifester par des troubles du comportement (crises de colère, agressivité, irritabilité).

Les TOC ne sont plus classés dans les troubles anxieux depuis le DSM5.

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Lire aussi l’article « Ressources pour les parents d’enfants et adolescents avec un Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) » du site CléPsy.

Hygiène de vie

Les mesures hygiéno-diététiques suivantes sont conseillées :

qualité et quantité de sommeil à préserver ;
bon équilibre alimentaire à maintenir ;
activité physique régulière ;
maintien de la socialisation et des activités appréciées.

Accompagnement psychologique

La thérapie cognitivo-comportementale est le traitement de référence de 1re intention dans les formes légères à modérées (et donc en l’absence de signe de gravité).

Le dispositif Mon soutien psy, les séances d’accompagnement psychologique

Depuis avril 2022, les patients de plus de 3 ans en souffrance psychique d’intensité légère à modérée peuvent bénéficier du dispositif Mon soutien psy : il s'agit de séances avec un psychologue conventionné, remboursées par l’Assurance Maladie, dans le cadre d’un parcours de soins sur adressage d’un médecin.

Consulter la liste des psychologues conventionnés.
Télécharger le courrier d’adressage.
Pour en savoir plus lire l’article « Accompagnement avec un psychologue conventionné : le dispositif Mon soutien psy ».

Le recours à des psychothérapies peut également se faire :

en libéral sur www.sante.fr ;
au sein de centres médico-psychologiques (CMP) ;
au sein de centre médico-psycho-pédagogique (CMPP) (de 0 à 6 ans) ;
au sein de centre d'action médico-sociale précoce (CAMSP).

Il peut aussi exister des professionnels et des offres de soins près du domicile de votre patient, voir la rubrique « Près de chez vous » (en cours de construction) en bas de cet article.

Recours au psychiatre

Le recours au psychiatre peut devenir nécessaire en cas d’évolution péjorative ou en l’absence d’amélioration :

en libéral : annuaires nationaux ;
au sein de CMPP (de 0 à 6 ans) ;
au sein de CAMSP ;
au sein de CMP enfant.

Il peut aussi exister des professionnels et des offres de soins près du domicile de votre patient, voir la rubrique « Près de chez vous » (en cours de construction) en bas de cet article.

Traitement médicamenteux

En l’absence de critères de gravité, le traitement médicamenteux n’est pas préconisé en 1re intention et, dans tous les cas, il doit être associé à une prise en charge psychologique spécialisée.

Si un traitement médicamenteux devait être prescrit, de préférence après avis spécialisé : TOC sévères de l’enfant et modérés à sévères de l’adolescent : la sertraline® a l’AMM pour les enfants de plus de 6 ans, le clomipramine a également l’AMM pour les enfants et les adolescents de 10 à 18 ans (mais est réservée aux centres spécialisés).

Lien avec le milieu enseignant

En fonction de la sévérité des manifestations et du retentissement sur la vie sociale et scolaire de l’adolescent, un contact pourra être établi avec la médecine scolaire (et après accord des parents pour les mineurs) pour envisager une mise en place de projet d'appui à la scolarisation.

Pour vous aider, lire :