Troubles anxieux et troubles obsessionnels compulsifs (TOC)

Les troubles anxieux d’intensité légère à modérée concentrent la majorité des patients et sont pris en charge essentiellement par vous, en médecine générale.

Ces consultations sont consommatrices de temps car elles nécessitent de mettre en place une alliance thérapeutique en développant dans la confiance, une attitude d’écoute, de compréhension, d’empathie et de soutien.

Voici quelques éléments pour vous accompagner dans la prise en charge de vos patients.

Diagnostic et outils

L’anxiété, c’est-à-dire la crainte d’un danger, est une émotion fréquente chez l’adolescent. Il peut s’agir d’un moment transitoire, lié par exemple aux apprentissages scolaires ou à la séparation. Une manifestation d’anxiété n’est pas forcément pathologique. Cependant les adultes qui entourent l’adolescent doivent s’interroger sur l’importance des signes et leur durée, pour évaluer s’il faut lui apporter une aide.

L’évaluation d’un trouble anxieux chez l’adolescent est difficile puisqu’il s’agit d’un trouble internalisé de l’adolescent. L’impact de l’anxiété est à apprécier avec la recherche de conduite d’évitement.

Lorsque ces manifestations sont intenses et envahissantes, on parle de troubles anxieux.

Les troubles anxieux peuvent s’inscrire dans 2 cadres différents.

  • En tant que diagnostic spécifique :
    • trouble anxieux généralisé ;
    • anxiété de séparation ;
    • trouble panique ;
    • agoraphobie ;
    • phobies spécifiques ;
    • phobie sociale.
  • En tant que symptôme associé dans presque tous les tableaux psychiatriques dont il faudra rechercher des signes.

À l’adolescence, les troubles anxieux peuvent prendre des aspects détournés avec des plaintes floues ou déclencher des comportements à risque.

Lire aussi l’article « Repérage des symptômes de stress ou de détresse psychologique chez l’enfant (Fiche parents) » sur le site CléPsy.  

Focus sur certains troubles anxieux

Il s’agit d’inquiétudes persistantes et excessives portant sur la perte ou la maladie des parents, sur la possibilité qu’il leur arrive quelque chose de mal (maladie, enlèvement, accident). Il peut s'agir également d'un refus de quitter la maison (ou que ses parents quittent la maison), des cauchemars répétés autour du thème de la séparation, des plaintes physiques dans les situations de séparation. C’est un trouble fréquent chez les adolescents qui refusent d’aller au collège.

Elles se définissent par une crainte irraisonnée ou incontrôlable d’un objet (animal, sang, élément naturel comme l’eau, le vide, les tunnels...) ou une situation bien définie. Cette crainte apparaît comme disproportionnée par rapport à la menace réelle. Là encore l’adolescent présente :

  • anxiété anticipatoire ;
  • évitement et état de sidération en présence de l’élément déclencheur.

Lire aussi l’article « Mon enfant souffre d’une phobie : il a peur de certains petits ou grands animaux, de l’orage, des lieux clos ou de la foule, de l’eau, ou encore du sang ou des piqûres. De quoi s’agit-il ? » sur le site CléPsy.

Elles sont peu diagnostiquées chez l’enfant avant 15 ans. Mais elles incluent souvent une dimension scolaire sous la forme d’une anxiété de performance qui impacte la trajectoire scolaire ou les activités extrascolaires. Elles sont souvent banalisées, alors qu’elles peuvent freiner l’engagement de l’adolescent dans sa scolarité.

Le trouble anxieux généralisé (TAG) est caractérisé par des inquiétudes difficilement contrôlables, qui impactent différents registres de la vie de l’adolescent, et qui durent généralement plus de 6 mois. Parfois les adolescents décrivent de véritables attaques de paniques qui surviennent dans différents contextes. Durant les phases intercritiques, l’anxiété reste élevée et apparaît excessive (non justifiée par des éléments réels).

Focus sur les TOC 

Les TOC débutent en général vers l’âge de 12 ans. Le diagnostic repose sur la présence d’obsessions et/ou de compulsions avec un impact sur le fonctionnement de l’adolescent.

Les obsessions sont des pensées, des pulsions, des images mentales, récurrentes et persistantes, ressenties comme intrusives et inappropriées par le patient et sources d’anxiété ou d’inconfort, le patient luttant pour ignorer ou réprimer ces pensées/pulsions/images.

Les compulsions sont des comportements répétitifs (se laver, ranger, vérifier…) ou des actes mentaux (compter, répéter des mots, etc..) que le patient se sent forcé d’accomplir en réponse à des obsessions. Ces compulsions apparaissent destinées à neutraliser ou diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutée. Quand les compulsions sont très précises et stéréotypées, on parle de rituels. Chez l’adolescent, l’entourage familial est souvent mis à contribution dans la réalisation des compulsions. L’interruption des compulsions peut se manifester par des troubles du comportement (crises de colère, agressivité, irritabilité).

Les TOC ne sont plus classés dans les troubles anxieux depuis le DSM5.

Lire aussi l’article « Ressources pour les parents d’enfants et adolescents avec un Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) » du site CléPsy.

Des outils pour mieux repérer les troubles anxieux

Pour les troubles anxieux comme pour les TOC, un repérage plus ciblé par 4 questions peut être mis en œuvre avec le questionnaire BITS pour évaluer le « mal-être ». Un score à 3 et plus doit alerter.

La trame d’entretien HEEADSSS explore l’environnement psychosocial et permet de recueillir des informations pertinentes pouvant affecter la santé.

À noter : l’existence d’une comorbidité psychiatrique (dépression, addiction, autres) ou d'une chronicisation doit également attirer l’attention car le risque évolutif est alors sérieux en l'absence de traitement.

Le test ADRS permet d’aider à la détection d’un état dépressif associé et le test DEP-ADO permet d'évaluer la consommation de substances psycho-actives.

Enfin, le retentissement somatique (sommeil, appétit, poids, etc…), ainsi que sur la vie familiale, sociale et scolaire est à apprécier.

La stratégie diagnostique et thérapeutique pour les troubles anxieux est délicate car il convient de ne pas traiter par excès une anxiété passagère.

Adolescent : tableau synthétique de l’approche thérapeutique en santé mentale

Télécharger ce tableau (2 pages) sous format PDF facilement imprimable en haute définition.

Adaptation des règles de vie

L’adaptation des règles de vie suivantes sont conseillées :

  • qualité et quantité de sommeil à préserver (article dans l'espace assuré) ;
  • bon équilibre alimentaire à maintenir ;
  • arrêt de l’alcool, du tabac et de drogues, limitation de la consommation de café ;
  • technique de relaxation, de gestion du stress à initier ;
  • pratique régulière de l’exercice physique (quotidienne ou pluri-hebdomadaire) ;
  • lutte contre l’isolement social.

Accompagnement psychologique

La prise en charge psychologique, particulièrement la TCC est le traitement de 1ere intention en l’absence de signe de gravité.

Le dispositif Mon soutien psy, les séances d’accompagnement psychologique

Depuis avril 2022, les patients en souffrance psychique d’intensité légère à modérée peuvent bénéficier du dispositif Mon soutien psy : il s'agit de séances avec un psychologue conventionné, remboursées par l’Assurance Maladie, dans le cadre d’un parcours de soins sur adressage d’un médecin.

En fonction de l’état de santé du patient, et en accord avec lui, vous pouvez lui proposer de suivre des séances d’accompagnement psychologique (8 au maximum) avec un psychologue conventionné.

Consulter la liste des psychologues conventionnés.
Télécharger le courrier d’adressage.
Pour en savoir plus lire l’article « Accompagnement avec un psychologue conventionné ».

Le recours à des psychothérapies peut également se faire :

Il peut aussi exister des professionnels et des offres de soins près du domicile de votre patient, voir la rubrique « Près de chez vous » (en cours de construction) en bas de cet article.

Recours au psychiatre

Le recours au psychiatre peut devenir nécessaire en cas d’évolution péjorative ou en l’absence d’amélioration :

Il peut aussi exister des professionnels et des offres de soins près du domicile de votre patient, voir la rubrique « Près de chez vous » (en cours de construction) en bas de cet article.

Traitement médicamenteux

En l’absence de critères de gravité, le traitement médicamenteux n’est pas préconisé en 1re intention et, dans tous les cas, il doit être associé à une prise en charge psychologique spécialisée.

Si un traitement médicamenteux devait être prescrit :

  • d’une manière générale pour les troubles anxieux, le traitement de fond s’appuie sur les antidépresseurs (ISRS) mais n’est pas envisagé en 1re intention sauf pour les formes modérées à sévères et pour les adolescents les plus âgées ;
  • pour les TOC modérés à sévères de l’adolescent : la sertraline a l'Autorisation de mise sur le marché (AMM), le clomipramine qui a l’AMM pour les adolescents de 10 à 18 ans (mais sa prescription est réservée aux centres spécialisés).

Si besoin, des anxiolytiques peuvent être une aide temporaire en respectant les durées maximales de prescription et les AMM en fonction de l’âge, en limitant l’utilisation des benzodiazépines (risque d’effets paradoxaux et de dépendance). Pour vous aider, lire l'article « Quelle place pour les benzodiazépines dans l’anxiété ? » publié sur le site de la Haute Autorité de santé (HAS).

Lien avec le milieu enseignant

En fonction de la sévérité des manifestations et du retentissement sur la vie sociale et scolaire de l’adolescent, un contact pourra être établi avec la médecine scolaire (et après accord des parents pour les mineurs) pour envisager une mise en place de projet d'appui à la scolarisation.

Pour vous aider, lire l'article « PPRE, PAI, PAP, PPS : en quoi consistent les différentes possibilités d'appui à la scolarisation ? » sur le site monparcourshandicap.gouv.

Espaces d’écoute

Il existe plusieurs dispositifs d'écoute pour les adolescents en difficultés dont :

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