Le RGO est considéré comme pathologique lorsque le reflux provoque des symptômes gênants ou des complications. En pratique, avant un an, les symptômes sont non spécifiques :

• des régurgitations persistantes ou excessives associées à un refus de s’alimenter ;
• des pleurs persistants inhabituels ;
• une irritabilité lors de l’alimentation ;
• des troubles du sommeil ;
• un retard de croissance.

Les régurgitations sont un symptôme caractéristique du reflux chez le nourrisson mais ne sont ni nécessaires ni suffisantes pour établir un diagnostic de RGO pathologique car elles ne sont ni sensibles ni spécifiques.

La complication la plus fréquente est l’œsophagite par reflux mais elle reste rare chez les moins d’un an.
La prévalence du RGO pathologique varie de 1 % à 12,6 % selon les études, mais reste difficile à estimer compte tenu de l’hétérogénéité des définitions retenues pour qualifier les reflux physiologique et pathologique.

Les signes d’alerte d’une autre pathologie à prendre en charge en urgence sont des vomissements violents et en jet ou des vomissements bilieux (vert fluorescent).

Les données d’efficacité et de tolérance des antisécrétoires sont extrêmement limitées chez l’enfant de moins d’un an et ne permettent pas de démontrer leur intérêt dans cette population.
Les preuves disponibles sont insuffisantes dans le traitement symptomatique du RGO et des manifestations non spécifiques attribuées au RGO chez l’enfant de moins d’un an, telles que l’irritabilité, les pleurs, les régurgitations.
Leur utilisation en cas de RGO pathologique est extrapolée des études réalisées chez l’adulte et chez l’enfant plus âgé chez lesquels leur intérêt par rapport au placebo a été montré sur la cicatrisation de l’œsophagite par reflux.
Des incertitudes subsistent également sur la tolérance à court et long terme de ces médicaments.

C’est pourquoi le rapport bénéfice/risque d’une prescription d’antisécrétoires doit être évalué et les doses minimales efficaces et la durée la plus courte possible recherchées.
Chez l’enfant âgé d’un mois à un an, le recours à un IPP hors autorisation de mise sur le marché (AMM) est réservé au traitement :

• de l’œsophagite par reflux authentifiée par endoscopie œsogastroduodénale ;
• du RGO pathologique occulte (absence de régurgitations extériorisées mais présence d’au moins 2 signes de RGO pathologique tels que des refus alimentaires ou un retard de croissance associés à un changement de comportement ou des manifestations respiratoires ou ORL récurrentes) attesté par pH-métrie œsophagienne des 24 heures ou pH-impédancemétrie œsophagienne si disponible et après échec des mesures hygiéno-diététiques.

En cas de régurgitations extériorisées excessives ou persistantes associées à d’autres signes de RGO pathologique, les IPP ne sont pas indiqués en première intention.

D’un point de vue pharmacologique, l’effet antisécrétoire des ARH2 est rapide, bref, d’intensité modérée. L’inhibition sécrétoire est surtout marquée pour la sécrétion acide basale. L’effet antisécrétoire diminue lors des traitements continus.
Parmi les ARH2 encore disponibles chez l’adulte (cimétidine, famotidine), seule la cimétidine, en comprimés effervescents à 200 mg, dispose d’une AMM chez l’enfant, plus précisément dans l’oesophagite par RGO à la posologie de 5 mg/kg/j chez le nouveau-né et de 20 mg/kg/j chez l’enfant de moins d’un an, à répartir en 4 à 6 prises.
La ranitidine était le seul ARH2 étudié chez les nourrissons et les enfants mais a été retirée du marché, à la suite d’une alerte de l’Agence européenne du médicament, du fait de la présence de nitrosamine cancérigène.

En termes de tolérance, chez l’adulte, la cimétidine est associée à un risque de diarrhée, de céphalées, de gynécomastie et de troubles hépatiques. Une tachyphylaxie peut se développer dans les 6 semaines suivant le début du traitement, ce qui limite son potentiel d’utilisation à long terme. Du fait de son effet inhibiteur enzymatique, elle a un risque d’interaction important avec des médicaments pris concomitamment.
Il semble compliqué de proposer des posologies qui en pratique sont difficiles à mettre en œuvre avec les formes galéniques actuellement disponibles.

Aucun prokinétique (dompéridone, métoclopramide) n’est recommandé pour le traitement du reflux gastro-oesophagien compte tenu de leur rapport bénéfices/risques défavorable

Le métoclopramide, ayant des effets indésirables neurologiques de type symptômes extra-pyramidaux, est contre-indiqué chez l’enfant de moins d’un an. En population pédiatrique, il est indiqué chez l’enfant de 1 à 18 ans dans la prévention, en deuxième intention, des nausées et vomissements retardés induits par les antimitotiques.
La dompéridone ayant des effets indésirables cardiaques de type torsades de pointe est contre-indiquée chez l’enfant de moins de 12 ans.
Le cisapride n’est plus commercialisé en raison d’effets indésirables cardiaques (allongement de l’intervalle QT à l’électrocardiogramme et arythmie ventriculaire).