Reflux gastro-œsophagien (RGO) de l'enfant de moins d'un an : définition et prise en charge

Chez les nourrissons, le reflux gastro-œsophagien (RGO) pathologique peut être difficile à distinguer de régurgitations simples. Les régurgitations simples sont un processus physiologique touchant jusqu'à 70 % des nourrissons de 4 mois et disparaissant spontanément vers l’âge d’un an du fait de la position debout et de la marche de l’enfant.
Un reflux gastro-œsophagien non compliqué ne nécessite pas de traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP).

La Haute Autorité de santé a élaboré en février 2024 des outils pour les médecins (en téléchargement à la fin de cet article).

Traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) : chiffres clés

Des études montrent une augmentation de l’utilisation des IPP chez les jeunes enfants dans la plupart des pays à revenus élevés. En France, en 2019, 6,1 % des enfants de moins de 2 ans prenaient des IPP, contre 3,6 % en 2010. La prévalence de l’utilisation des IPP au cours de la première année de vie est passée de 2,4 % à 5,2 % entre 2005 et 2012 en Nouvelle-Zélande, tandis que les taux de prescription d’IPP étaient de 1,9 % en Suède, de 2,3 % en Norvège et de 4,6 % au Danemark en 2020, soit 3 à 5 fois plus qu’en 2000 (1).

Comment différencier régurgitations simples et RGO pathologique ?

Les régurgitations simples sont une manifestation visible du RGO physiologique, apparaissant en général avant le 2e mois.

Elles surviennent en postprandial et peuvent être pluriquotidiennes. Elles sont de courte durée et spontanées. Elles peuvent entraîner des pleurs qui témoignent surtout de la gêne de l’enfant mais ne traduisent pas l’existence de douleurs.

Les régurgitations simples sont dans la majorité des cas sans gravité et n’ont pas de retentissement sur la croissance staturopondérale. Elles sont de résolution spontanée vers l’âge d’un an.

Le RGO est considéré comme pathologique lorsque le reflux provoque des symptômes gênants ou des complications. En pratique, avant un an, les symptômes sont non spécifiques :

  • des régurgitations persistantes ou excessives associées à un refus de s’alimenter ;
  • des pleurs persistants inhabituels ;
  • une irritabilité lors de l’alimentation ;
  • des troubles du sommeil ;
  • un retard de croissance.

Les régurgitations sont un symptôme caractéristique du reflux chez le nourrisson mais ne sont ni nécessaires ni suffisantes pour établir un diagnostic de RGO pathologique car elles ne sont ni sensibles ni spécifiques.

La complication la plus fréquente est l’œsophagite par reflux mais elle reste rare chez les moins d’un an.
La prévalence du RGO pathologique varie de 1 % à 12,6 % selon les études, mais reste difficile à estimer compte tenu de l’hétérogénéité des définitions retenues pour qualifier les reflux physiologique et pathologique.

Les signes d’alerte d’une autre pathologie à prendre en charge en urgence sont des vomissements violents et en jet ou des vomissements bilieux (vert fluorescent).

La prise en charge des régurgitations simples

La prise en charge des régurgitations simples repose principalement sur :

  • la réassurance des parents sur le caractère bénin des régurgitations ;
  • des conseils sur la position verticale et non allongée du bébé à maintenir si possible pendant 20 à 30 minutes après les repas et sur le rappel de l’importance des pauses et du rot pendant la tétée ou le biberon ;
  • le rappel des quantités préconisées pour l’âge et le poids de l’enfant pour éviter la suralimentation. Plus un nourrisson régurgite, plus il réclame et plus la famille est tentée d’augmenter les quantités de lait, ce qui auto-entretient le reflux ;
  • la proposition d’un épaississement du lait infantile (l’ajout d’un agent épaississant par rapport à une formule standard a l’avantage d’une meilleure digestibilité et d’une densité énergétique plus adaptée aux besoins nutritionnels du nourrisson).

L’essai d’éviction-réintroduction des protéines du lait de vache

En cas de signes d’allergies aux protéines de lait de vache (régurgitations persistantes ou excessives et eczéma, contexte familial atopique, constipation ou diarrhée chronique) ou de RGO résistant à une prise en charge hygiéno-diététique bien menée, il est conseillé de faire une éviction des protéines de lait de vache pendant de 2 à 4 semaines. Cette éviction a pour but d’écarter une allergie aux protéines de lait de vache (APLV). Elle est suivie d’une réintroduction systématique après amélioration ou non des symptômes. En cas d’échec, l’enfant est adressé à un gastro-entérologue pédiatre ou un pédiatre spécialisé en allergologie.

Les examens complémentaires devant des signes d’alerte ou une suspicion de RGO pathologique

Les examens complémentaires sont rarement nécessaires chez l’enfant de moins d’un an. Il n’existe pas d’examen de référence pour poser un diagnostic du RGO pathologique.

Des investigations complémentaires peuvent cependant être utiles dans les cas suivants :

  • en cas de facteurs de risque de RGO pathologique chronique sévère ;
  • en présence de signes d’alerte (vomissements bilieux ou en jet devenant fréquents, hématémèse, retard de croissance…) ;
  • au cas par cas, en cas d’échec de la prise en charge non pharmacologique de 1re intention ;
  • en cas d’absence d’amélioration ou de rechute après 4 à 8 semaines de traitement suppresseur d’acide (voir détails ci-après).

Les examens complémentaires sont prescrits par un spécialiste (pédiatre ou gastro-entérologue pédiatre).

Quels traitements pour un RGO pathologique ?

Les antiacides sont conçus pour neutraliser l’acidité gastrique. Ils doivent être administrés après chaque repas et à distance de toute autre prise médicamenteuse.
Parmi les médicaments disponibles, l’association alginate de sodium + bicarbonate de sodium, en suspension buvable en flacon est autorisée chez le nourrisson de 0 à 2 ans. Elle est indiquée dans le traitement symptomatique du RGO à la dose de 1 à 2 ml/kg/jour, soit en pratique selon l’âge de l’enfant :

  • de 0 à 1 mois : 1 ml après chacun des 6 repas ;
  • de 1 à 2 mois : 1,5 ml après chacun des 5 repas ;
  • de 2 à 4 mois : 2 ml après chacun des 5 repas ;
  • de 4 à 18 mois : 2,5 ml après chacun des 4 repas ;
  • au-delà de 18 mois : 5 ml après chacun des 4 repas.

Les données d’efficacité et de tolérance des antisécrétoires sont extrêmement limitées chez l’enfant de moins d’un an et ne permettent pas de démontrer leur intérêt dans cette population.
Les preuves disponibles sont insuffisantes dans le traitement symptomatique du RGO et des manifestations non spécifiques attribuées au RGO chez l’enfant de moins d’un an, telles que l’irritabilité, les pleurs, les régurgitations.
Leur utilisation en cas de RGO pathologique est extrapolée des études réalisées chez l’adulte et chez l’enfant plus âgé chez lesquels leur intérêt par rapport au placebo a été montré sur la cicatrisation de l’œsophagite par reflux.
Des incertitudes subsistent également sur la tolérance à court et long terme de ces médicaments.

C’est pourquoi le rapport bénéfice/risque d’une prescription d’antisécrétoires doit être évalué et les doses minimales efficaces et la durée la plus courte possible recherchées.
Chez l’enfant âgé d’un mois à un an, le recours à un IPP hors autorisation de mise sur le marché (AMM) est réservé au traitement :

  • de l’œsophagite par reflux authentifiée par endoscopie œsogastroduodénale ;
  • du RGO pathologique occulte (absence de régurgitations extériorisées mais présence d’au moins 2 signes de RGO pathologique tels que des refus alimentaires ou un retard de croissance associés à un changement de comportement ou des manifestations respiratoires ou ORL récurrentes) attesté par pH-métrie œsophagienne des 24 heures ou pH-impédancemétrie œsophagienne si disponible et après échec des mesures hygiéno-diététiques.

En cas de régurgitations extériorisées excessives ou persistantes associées à d’autres signes de RGO pathologique, les IPP ne sont pas indiqués en première intention.

D’un point de vue pharmacologique, l’effet antisécrétoire des ARH2 est rapide, bref, d’intensité modérée. L’inhibition sécrétoire est surtout marquée pour la sécrétion acide basale. L’effet antisécrétoire diminue lors des traitements continus.
Parmi les ARH2 encore disponibles chez l’adulte (cimétidine, famotidine), seule la cimétidine, en comprimés effervescents à 200 mg, dispose d’une AMM chez l’enfant, plus précisément dans l’oesophagite par RGO à la posologie de 5 mg/kg/j chez le nouveau-né et de 20 mg/kg/j chez l’enfant de moins d’un an, à répartir en 4 à 6 prises.
La ranitidine était le seul ARH2 étudié chez les nourrissons et les enfants mais a été retirée du marché, à la suite d’une alerte de l’Agence européenne du médicament, du fait de la présence de nitrosamine cancérigène.

En termes de tolérance, chez l’adulte, la cimétidine est associée à un risque de diarrhée, de céphalées, de gynécomastie et de troubles hépatiques. Une tachyphylaxie peut se développer dans les 6 semaines suivant le début du traitement, ce qui limite son potentiel d’utilisation à long terme. Du fait de son effet inhibiteur enzymatique, elle a un risque d’interaction important avec des médicaments pris concomitamment.
Il semble compliqué de proposer des posologies qui en pratique sont difficiles à mettre en œuvre avec les formes galéniques actuellement disponibles.

Aucun prokinétique (dompéridone, métoclopramide) n’est recommandé pour le traitement du reflux gastro-oesophagien compte tenu de leur rapport bénéfices/risques défavorable

Le métoclopramide, ayant des effets indésirables neurologiques de type symptômes extra-pyramidaux, est contre-indiqué chez l’enfant de moins d’un an. En population pédiatrique, il est indiqué chez l’enfant de 1 à 18 ans dans la prévention, en deuxième intention, des nausées et vomissements retardés induits par les antimitotiques.
La dompéridone ayant des effets indésirables cardiaques de type torsades de pointe est contre-indiquée chez l’enfant de moins de 12 ans.
Le cisapride n’est plus commercialisé en raison d’effets indésirables cardiaques (allongement de l’intervalle QT à l’électrocardiogramme et arythmie ventriculaire).

Interventions chirurgicales

Le recours à un traitement chirurgical est exceptionnel. Il peut être envisagé en cas de RGO pathologique réfractaire ou chronique.

Fiche à destination des parents

La fiche « Reflux du nourrisson : un médicament est-il nécessaire ? » est destinée à compléter les échanges que les parents ont avec le médecin en leur rappelant que le reflux du nourrisson est un phénomène normal et en leur donnant des gestes simples à suivre en ce qui concerne l’alimentation de leur bébé.

Elle met également en exergue le fait que les IPP ne doivent être utilisés que lorsque cela est justifié et rappelle leurs effets indésirables ainsi que le risque d’infections gastro-intestinales ou respiratoires.

 

(1) Proton Pump Inhibitor Use and Risk of Serious Infections in Young Children. Marion Lassalle, PharmD, PhD; Mahmoud Zureik, MD, PhD; Rosemary Dray-Spira, MD, PhD, JAMA Pediatr. doi:10.1001/jamapediatrics.2023.2900 Published online August 14, 2023.

Cet article vous a-t-il été utile ?
Pourquoi cet article ne vous a pas été utile ?
Le champ avec astérisque (*) est obligatoire.