En 2016, plus de 7,2 millions de personnes (régime général et sections locales mutualistes) ont eu des soins en rapport avec la santé mentale. La santé mentale est un des premiers postes de dépenses pour l’Assurance Maladie avec un montant total de près de 20 milliards d’euros.

La dépression apparaît comme l'une des maladies les plus répandues en France. Selon la Haute Autorité de santé (HAS), une personne sur cinq connaîtra un épisode dépressif dans sa vie, souvent d’intensité légère à modérée. Pourtant, les études montrent que 40 % des personnes souffrant de dépression ne recourent pas à des soins adaptés.

La prise en charge des épisodes dépressifs est essentiellement assurée par le médecin généraliste, le plus souvent seul.

La Haute Autorité de santé a élaboré des recommandations de bonnes pratiques pour améliorer le repérage et la prise en charge de la dépression, sur le site has-sante.fr, à destination des médecins généralistes (octobre 2017).

L’épisode dépressif caractérisé (EDC) (1) se manifeste par :

Ces symptômes doivent :

• être présents durant une période minimum de 2 semaines, et chacun d’entre eux à un degré de sévérité certain, presque tous les jours ;
• avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur (professionnel, social, familial) ;
• induire une détresse significative.

L’épisode dépressif caractérisé doit être distingué d’un sentiment de tristesse, d’un état réactionnel, de symptômes dépressifs isolés ou transitoires. Son diagnostic nécessite une démarche clinique approfondie qui peut demander plusieurs consultations.

L’intensité de l’épisode dépressif caractérisé peut être qualifiée selon 3 niveaux (1) : léger, modéré ou sévère, en fonction du nombre et de l’intensité des symptômes et du degré de dysfonctionnement du patient dans les activités sociales, professionnelles résultant de l’épisode dépressif.

Un épisode dépressif caractérisé, d’autant plus s’il est sévère, peut comporter :

• des idées suicidaires (planifications, intentions ou tentative) ;
• des symptômes psychotiques (hallucination, délire) qui sont plus fréquemment congruents à l’humeur ;
• une incapacité à maintenir les activités quotidiennes : hygiène corporelle, alimentation, etc.

L’évaluation de la sévérité de l’épisode dépressif repose sur le jugement du clinicien. Les outils d’évaluation standardisés ne sont que de simples aides, tant pour le diagnostic que pour le suivi du patient. Ces outils sont PHQ9, HDRS, BDI-II, MADRS.

Dans la Classification commune des actes médicaux (CCAM), le test d’évaluation d’une dépression correspond au code ALQP003. Sa facturation est autorisée à l’étape du diagnostic initial puis dans le cadre d’un éventuel examen annuel de contrôle.  

L’urgence réside dans l’évaluation du risque suicidaire dès la première consultation et tout au long du suivi. Il convient d’interroger le patient sur ses idées de suicide. Ce questionnement direct ne renforce pas le risque suicidaire.

Le risque suicidaire peut nécessiter une évaluation par un psychiatre ou une hospitalisation.

Les critères diagnostiques, l’évaluation de la sévérité de l’épisode dépressif caractérisé de l’adulte ainsi que l’évaluation du risque suicidaire sont accessibles dans la fiche de synthèse de la HAS intitulée Episode dépressif caractérisé de l'adulte : prise en charge en soins de premier recours - Diagnostic - HAS - Octobre 2017 (PDF)

Avant toute décision thérapeutique, une relation d’aide et de soutien doit être établie avec le patient. Les informations sur sa maladie, sur les effets des différents traitements possibles ainsi que le recueil de ses préférences de prise en charge vont permettre de définir avec le patient le projet thérapeutique.

La stratégie thérapeutique prend en compte les préférences du patient, l’intensité de l’épisode dépressif caractérisé et l’évaluation du risque suicidaire.

Les différentes stratégies thérapeutiques possibles sont précisées dans la recommandation de la HAS intitulée Episode dépressif caractérisé de l'adulte : prise en charge en soins de premier recours - Prise en charge thérapeutique et suivi - HAS - Octobre 2017 (PDF)

La psychothérapie est recommandée, quelle que soit la sévérité de l’épisode dépressif caractérisé. Elle peut être la seule prise en charge dans les épisodes dépressifs caractérisés légers à modérés, ou être associée à un médicament antidépresseur dans les formes plus graves de dépression.

Les psychothérapies (individuelles, familiales ou de groupe) les plus usuelles et ayant fait leur preuve d’efficacité sont :

• la thérapie de soutien ;
• les psychothérapies structurées :
  • les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) ;
  • les psychothérapies psychodynamiques ou d’inspiration analytique ;
  • les thérapies systémiques ou familiales ;
  • les thérapies interpersonnelles (TIP).

Le choix entre ces différentes thérapies est fait selon les symptômes et les préférences du patient.

Le traitement par des antidépresseurs peut être prescrit dès la première consultation en fonction de la sévérité de l’épisode dépressif caractérisé.

Il est recommandé de ne pas prescrire un antidépresseur pour traiter :

• les symptômes dépressifs subsyndromiques : symptômes en nombre insuffisant pour remplir les critères d’un épisode dépressif caractérisé ou symptômes d’intensité sévère mais d’une durée inférieure à 2 semaines ;
• les épisodes dépressifs caractérisés d’intensité légère.

Pour les épisodes dépressifs caractérisés d’intensité modérée, un antidépresseur peut être associé à la psychothérapie (traitement combiné) en fonction de l’évaluation clinique du médecin et du choix du patient.

Pour les épisodes dépressifs caractérisés d’intensité sévère, il est recommandé d’instaurer le traitement antidépresseur d’emblée et d’orienter rapidement le patient vers un psychiatre.

Le choix et les modalités d’un traitement antidépresseur sont précisés dans la fiche de synthèse de recommandation de bonne pratique de la HAS : Episode dépressif caractérisé de l'adulte : prise en charge en soins de premier recours - Prise en charge thérapeutique et suivi - HAS - Octobre 2017 (PDF).

Les spécificités de la prise en charge du sujet âgé, de la femme enceinte ainsi que de l’entourage du patient sont également précisées dans cette fiche de synthèse de recommandation de bonne pratique de la HAS.

Si votre patient présente un épisode dépressif léger ou modéré, vous pouvez lui proposer de bénéficier de séances avec un psychologue conventionné.

Les patients de plus de 3 ans (enfants, adolescents et adultes) en souffrance psychique d’intensité légère à modérée peuvent bénéficier de séances avec un psychologue conventionné, remboursées par l’Assurance Maladie, dans le cadre d’un parcours de soins sur adressage d’un médecin.

En fonction de l’état de santé du patient, et en accord avec lui, le médecin peut lui proposer de suivre des séances d’accompagnement psychologique (8 au maximum) avec un psychologue conventionné et partenaire du dispositif.

L’accompagnement psychologique comprend :

• une première séance qui est un entretien d’évaluation ;
• entre 1 à 7 séances de suivi psychologique. Ce nombre est adapté aux besoins des patients par le psychologue.

En savoir plus sur l'accompagnement du patient avec un psychologue conventionné.

(1) Sources : HAS – Recommandation de bonne pratique : Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours, Octobre 2017. Classification de référence : CIM-10 de l’OMS.

(2) Sources : Rapport « Itinéraire des déprimés - Réflexion sur leurs trajectoires en France » dirigé par le Pr Parquet - Février 2001.