Prévention du risque iatrogénique : l’essentiel

Iatrogénie : définition et risques

La iatrogénie médicamenteuse désigne l’ensemble des effets indésirables provoqués par la prise d’un ou de plusieurs médicaments. Elle représente un enjeu de santé publique majeur car elle est responsable de nombreux décès et hospitalisations. L'exposition à des interactions médicamenteuses pourtant contre-indiquées multiplie par près de 2,5 le risque d'hospitalisation urgente (1).

Facteurs de risques spécifiques aux personnes âgées

Les personnes de plus de 65 ans sont particulièrement touchées par la iatrogénie liée aux interactions médicamenteuses, du fait de leur âge et de la coexistence de plusieurs maladies nécessitant la prise de plusieurs traitements. Les polypathologies sont en effet habituelles et fréquentes chez le sujet âgé et elles s'accompagnent très souvent d'une polymédication qui est un facteur de risque majeur de iatrogénie médicamenteuse.

En France, 1 personne sur 2 âgée de 65 ans et plus est en situation de polymédication (plus de 5 molécules délivrées au moins 3 fois dans l’année) et 14 % de cette population ont plus de 10 molécules délivrées au moins 3 fois dans l’année (il s’agit dès lors d’« hyper polymédication ») (2).

Cette polymédication est un facteur de risque supplémentaire car les effets indésirables et les interactions médicamenteuses se cumulent. Ainsi, pour chaque nouvelle spécialité ajoutée à une prescription, la probabilité qu'un patient souffre d'un effet indésirable lié au médicament augmente de 12 à 28 % (3).

Par ailleurs, en vieillissant, l'organisme des personnes âgées subit des modifications notables qui peuvent modifier l’action d’un certain nombre de médicaments et sont ainsi à prendre en compte dans la prise en charge médicamenteuse.

L’optimisation des prescriptions chez la personne âgée est donc essentielle pour limiter, voire éviter, les conséquences délétères de la iatrogénie médicamenteuse sur cette population déjà fragilisée.

Prévention du risque de iatrogénie médicamenteuse à travers la prescription

Avant la prescription

Le vieillissement s’accompagne de modifications du corps humain qui peuvent avoir des conséquences sur la prise en charge médicamenteuse. Il semble donc indispensable, avant toute prescription auprès d’une personne âgée de plus de 65 ans, de vérifier systématiquement la fonction rénale du patient, d’évaluer ses antécédents en termes de chutes, son état de dénutrition, etc. Il s‘agit de prescrire selon l’état du patient.

Le suivi de la prescription

Avec l’avancée en âge et la survenue de nouvelles comorbidités, le risque de multiplier les effets indésirables augmente. La Haute Autorité de santé (HAS) préconise d’effectuer le suivi des modifications apportées sur l’ordonnance des patients dans la durée, de réévaluer les objectifs thérapeutiques, de maîtriser le risque iatrogénique en rapport avec la polymédication et l’automédication, d’organiser le suivi avec plusieurs spécialistes, de sécuriser les liaisons entre l’hôpital et la ville et de reconsidérer les priorités avec le patient en cas de survenue d’un nouveau problème de santé.

L’objectif est d’assurer le suivi de la prescription en maintenant la vigilance sur les situations à risques à chaque consultation.

Tout nouveau symptôme chez le patient âgé doit être considéré comme un potentiel nouvel effet indésirable, d’où la nécessité d’avoir le réflexe iatrogénique lors de la consultation médicale. Bien que souvent difficiles à repérer, les signes d’alerte d’un événement iatrogénique sont les suivants :

  • asthénie ;
  • diminution de l’appétit ;
  • vertiges ;
  • troubles de l’équilibre ;
  • chute ;
  • pertes de mémoire ;
  • troubles digestifs ;
  • palpitations, etc.

La surveillance régulière de l’observance du patient est également un critère essentiel d’une bonne démarche thérapeutique.

La déprescription

La déprescription d’un médicament est parfois nécessaire au regard des risques encourus par la personne âgée. Des chercheurs canadiens ont notamment développé en ce sens plusieurs algorithmes de déprescription pour certaines classes de médicaments spécifiques pour ne pas laisser sur l’ordonnance des médicaments qui ne correspondraient plus à l’état du patient.

Focus sur les classes médicamenteuses sources de iatrogénie chez le sujet âgé

De nombreuses classes de médicaments sont à risque iatrogénique avéré :

  • psychotropes ;
  • antalgiques ;
  • antihypertenseurs/diurétiques ;
  • anticoagulants…

Exemples de iatrogénie induite par certaines classes thérapeutiques

De nombreux médicaments peuvent être responsables de chutes aux conséquences souvent graves chez le sujet âgé, mais il faut avant tout éliminer les associations de benzodiazépines ou les benzodiazépines à demi-vie longue.

Les troubles de l’équilibre peuvent notamment être liés à la prise de psychotropes, d’antidiabétiques, d’antiépileptiques…

La confusion aiguë est souvent d’origine multifactorielle mais il faut penser systématiquement à un facteur déclenchant d’origine médicamenteuse (changement de traitement, de posologie, automédication…). L’apparition brutale d’un syndrome confusionnel peut être un effet direct de certains médicaments (tous les psychotropes, certains antibiotiques) ou un effet indirect (hypoglycémie chez un patient sous antidiabétique, rétention aiguë d’urine d’origine médicamenteuse se traduisant par une agitation chez le sujet âgé…).

Certains malaises, des chutes, un amaigrissement, une hypotension sont parfois liés aux antihypertenseurs, diurétiques et laxatifs….

Deux types de médicaments peuvent provoquer une rétention urinaire avec globe vésical : les médicaments à effets principaux ou latéraux anticholinergiques (anticholinergiques antiparkinsoniens, anticholinergiques antispasmodiques, phénothiazines neuroleptiques ou antihistaminiques H1) et les vasoconstricteurs alpha-stimulants (décongestionnants ORL).

Parmi les médicaments qui peuvent être parfois responsables de réactions allergiques, on trouve : les antibiotiques (notamment ceux de la classe des céphalosporines et des sulfamides), l'aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les anesthésiques locaux, les médicaments du système cardiovasculaire, les anti-épileptiques, les neuroleptiques, les produits iodés de contraste utilisés pour certains examens radiologiques…

Si le patient présente une asthénie récente, une pâleur (parfois liée à une hémorragie digestive), l’hypothèse étiologique peut être la prise d’anticoagulants ou d’anti-agrégants plaquettaires ou d’antiinflammatoires…

Enfin, les troubles hydro-électrolytiques peuvent être constatés en présence de : diurétiques, inhibteurs de l’enzyme de conversion (IEC), antagonistes de l'angiotensine II (ARAII), laxatifs, inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS)…

Évènements intercurrents favorisant la survenue d’effets indésirables médicamenteux

La surveillance du poids et des signes de déshydratation est capitale chez le sujet âgé surtout s’il est sous traitement diurétique. Dans ce cas, le médecin traitant va anticiper les ajustements du traitement diurétique chez l’hypertendu. Une chaleur excessive, une fièvre ou une gastro-entérite avec pertes liquidiennes peuvent entraîner rapidement une déshydratation sévère avec insuffisance rénale fonctionnelle. Les autres évènements intercurrents sont : la décompensation d’une pathologie chronique, une pathologie infectieuse, une intervention chirurgicale, une exploration radiologique.

Afin de limiter les effets indésirables et les interactions médicamenteuses, il est important de respecter les règles de bon usage au regard des classes médicamenteuses à risque iatrogénique en fonction de chaque situation.

Accompagnement des patients par l’ensemble des professionnels de santé

Sensibilisation des patients âgés de plus de 65 ans

Le médecin traitant a un rôle majeur et indispensable dans l’accompagnement et l’information du patient sur son traitement, les éventuelles interactions médicamenteuses et les contre-indications.
Il peut, en complément de sa consultation, lui remettre de la documentation délivrant des conseils (sur le sommeil, la prise de paracétamol, etc.) et des informations pour le sensibiliser et lui expliquer l’intérêt de réévaluer son ordonnance en vue de l’alléger.

Coordination avec les autres professionnels de santé et les aidants

L'accompagnement à domicile de certains patients par les infirmiers, en concertation avec le médecin traitant et sur prescription, peut aussi être l’occasion de prévenir et de limiter les risques de iatrogénie médicamenteuse et les hospitalisations et de favoriser l'adhésion au traitement du patient et l'observance médicamenteuse.

Enfin, le bilan partagé de médication (BPM) réalisé par le pharmacien en coordination avec le médecin traitant permet d’évaluer l’observance et la tolérance du traitement, d’identifier les interactions médicamenteuses et de vérifier les conditions de prise et le bon usage des médicaments.
Une bonne coordination entre les professionnels de santé et les aidants permet d’agir afin d’éviter des accidents iatrogéniques graves chez la personne âgée.

Accompagnement de la prise médicamenteuse à domicile

Depuis le 1er janvier 2022, l’accompagnement par l’infirmier de la prise médicamenteuse du patient à domicile est en vigueur (avenant 6 à la convention nationale des infirmières et infirmiers libéraux). Cet acte peut être prescrit par le médecin lors de la mise en œuvre ou de la modification d'un traitement ou encore au cours d’une situation clinique susceptible de remettre en question la stratégie thérapeutique pour un patient non dépendant, polymédiqué et présentant des critères de fragilité identifiés par le médecin traitant ou le prescripteur.

Dans cette rubrique « boîte à outils », vous trouverez des outils pratiques pour vous accompagner à chaque étape du parcours de prévention du risque de iatrogénie chez le sujet âgé de 65 ans et plus. Le tableau ci-dessous présente la façon dont le contenu de cet espace est organisé et vous permet un accès direct à l’ensemble des sous-rubriques contenant chacune leurs outils.

Une rubrique « boîte à outils »

Risque iatrogénique : prévention chez la personne âgée de 65 ans et plus
Risque iatrogénique : prévention chez la personne âgée de 65 ans et plus Prévention du risque iatrogénique et prescription Identification des situations à risque
Identification des médicaments potentiellement inappropriés
Suivi de prescription
Déprescription
Focus sur les classes médicamenteuses à risque iatrogénique Psychotropes
Antalgiques
Sphère cardiovasculaire
Inhibiteurs de la pompes à protons
Supports d’information à destination des patients Bon usage des médicaments
Connaissance des médicaments
Rôle des autres professionnels de santé et des aidants
Pour aller plus loin

(1) Drug–Drug Interactions and the Risk of Emergency Hospitalizations: A Nationwide Population-Based Study, L. Létinier et coll., 12 Avril 2023, volume 46, pages 449-456.
(2) Caisse nationale de l’Assurance Maladie (Cnam), Système national des données de santé – Datamart de consommation interrégimes - Données France entière de juillet 2021 à juin 2022, tous régimes.
(3) Questions d’économie de la santé, « La polymédication : définitions, mesures et enjeux - Revue de la littérature et tests de mesure », Marlène Monégat, Catherine Sermet en collaboration avec Marc Perronnin et Emeline Rococo - N° 204 - Décembre 2014.

 

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