Prescrire selon l’état du patient en identifiant les situations à risque iatrogénique

Les conséquences du vieillissement sur l’action et sur l’administration des médicaments

Le vieillissement peut s’accompagner de modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques relatives à un bon nombre de médicaments.

  • Concernant la pharmacocinétique :
    • en cas de réduction de la fonction rénale, la posologie des médicaments à élimination rénale doit être adaptée au débit de filtration glomérulaire ;
    • au regard de l'hypoprotidémie et de l'hémoconcentration chez les patients dénutris, il existe un risque potentiel de surdosage des médicaments fortement fixés aux protéines plasmatiques ;
    • en fonction de la perte ostéo-musculaire et du gain adipeux, les volumes de distribution entre masse grasse et masse maigre sont modifiés et ainsi les médicaments lipophiles ont tendance à être stockés puis relargués ;
    • la modification de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique peut entraîner une plus grande sensibilité aux médicaments agissant au niveau du système nerveux central (notamment effet sédatif).
  • Concernant la pharmacodynamie :
    • le vieillissement du cœur, en particulier la perte du contingent de cellules nodales, peut entraîner une plus grande sensibilité à certains médicaments (exemples : blocs conductifs) ;
    • la fragilité osseuse nécessite de surveiller particulièrement le risque d'hypotension orthostatique lié à certains médicaments (risque de chutes, fractures).

Ces modifications physiologiques coexistent le plus souvent avec de multiples pathologies et sont aggravées par des épisodes aigus intercurrents qui expliquent que même des médicaments pris depuis très longtemps peuvent être à l'origine d'un accident médicamenteux.

De nombreux facteurs touchant spécifiquement les personnes âgées sont par ailleurs susceptibles d'interférer avec l'administration des médicaments :

  • réduction des capacités physiques ;
  • difficultés de communication ;
  • troubles de la déglutition ;
  • baisse de l'acuité visuelle ou de l'audition ;
  • pathologies ou troubles de la mémoire
  • troubles de la compréhension.

Les facteurs de risques sociaux et environnementaux, en particulier l'isolement social ou géographique, la dépendance, le changement du mode de vie, les conditions climatiques extrêmes, peuvent aussi influencer la prise en charge médicale et le suivi thérapeutique du patient. Un comportement suicidaire ou toxicomaniaque peut également être à l'origine d’un mauvais usage des médicaments.

D’autres situations peuvent expliquer la mauvaise utilisation des médicaments : la prise cumulée d’automédication et de médicaments sur prescription qui ont les mêmes effets, les effets indésirables qui nuisent à l’observance…

Les effets indésirables qui peuvent survenir sont parfois sous-estimés, notamment en raison de leur expression clinique, souvent banale, comme la fatigue, les chutes, la confusion ou encore la dyspnée.

Le bon usage du médicament

Face au mésusage et au détournement de certains médicaments, l’Assurance Maladie fait part de ses propositions autour des enjeux du bon usage du médicament dans son rapport Charges et Produits pour 2024 (espace institutionnel).

Dominique Martin, médecin conseil de la Caisse nationale de l’Assurance Maladie, les présente en vidéo.Il évoque notamment la polymédication et le risque de chutes dues aux psychotropes chez les personnes âgées.

Questions au docteur Dominique Martin, médecin conseil de la Caisse nationale de l'Assurance Maladie

Le médicament représente des dépenses importantes pour l'Assurance Maladie et donc la collectivité. Quels sont les enjeux majeurs qu'il représente ?

Les enjeux liés aux médicaments sont d’abord des enjeux de santé publique. Ce qui est important, évidemment, c’est que les médicaments soient utilisés à bon escient, de manière pertinente pour traiter les maladies. Trop souvent, dans notre pays, on utilise le médicament à mauvais escient, c’est ce que l’on appelle le mésusage, dans des mauvaises indications, pour des mauvaises personnes, dans des délais qui sont trop longs. Ceci entraîne évidemment des effets indésirables, qui sont délétères pour les personnes, qui entraînent des maladies, parfois des hospitalisations, voire des décès. Il y a donc un enjeu majeur de santé publique à la bonne utilisation du médicament.

Il y a également un enjeu économique. Parce que le médicament coûte cher, et on doit donc l’utiliser à bon escient, c’est une part importante des dépenses de l’Assurance Maladie. Et si l’on utilise trop de médicaments pour de mauvaises indications, on fait des dépenses qui sont inutiles.

Quels sont les médicaments qui font l'usage de mésusage ?

Je peux vous donner quatre exemples de mauvais usages du médicament, notamment chez des personnes fragiles.

C’est le cas du nourrisson. Dans les reflux gastro-œsophagiens, on utilise souvent des inhibiteurs
de la pompe à protons – on les appelle les IPP – alors que ces médicaments ne sont pas
indiqués chez l’enfant de moins d’un an, et qu’ils ont des effets secondaires importants.

Un autre exemple, ce sont les femmes enceintes. On sait qu’en France, les femmes  enceintes ont plus de médicaments que dans les pays d’Europe du Nord par exemple : deux à trois fois plus de médicaments
que dans les pays d’Europe du Nord. Outre le fait que c’est probablement inutile, c’est en plus dangereux
pour la femme enceinte et pour l’enfant. On le sait, on connaît les médicaments comme la dépakine ou d’autres médicaments qui ont donné des effets tératogènes très importants sur les enfants.

Enfin, les personnes âgées. Elles sont souvent polymédicamentées, on leur donne notamment des psychotropes,
des médicaments pour tranquilliser, ou pour mieux dormir. Alors que ces médicaments ne devraient être donnés que pour quelques semaines ils sont souvent maintenus pendant des mois, voire des années, et au bout du bout, on a plus d’effet positif du médicament. On ne fait pas mieux dormir la personne, elle n’est pas plus tranquille, plus détendue, par contre les effets secondaires, les effets délétères, eux persistent. Et on a, par exemple, chez les personnes âgées qui prennent ces médicaments-là, des risques de chutes qui sont considérablement aggravés.

En plus de mésusage, il y a aussi des phénomènes de détournement.

Il y a des médicaments qui sont détournés de leur indication classique pour une autre indication : c’est le cas notamment des antidiabétiques. Les nouvelles classes d’antidiabétiques ont un effet sur le poids, c’est connu mais ça n’est pas dans leur indication. Il y a donc des gens qui, simplement pour perdre un peu de poids, prennent ces antidiabétiques, qui sont des médicaments pas du tout anodins, qui sont par ailleurs très chers et qui ont une indication très précise qui est le diabète. Ils les prennent simplement pour perdre un peu de poids,a lors qu’en fait, ils devraient faire comme tout un chacun, de l’exercice et suivre un régime. Donc ce détournement est tout à fait délétère,
il est de plus en plus fréquent, et malheureusement, il s’appuie sur les réseaux sociaux, qui propagent ce type de
détournement de ce médicament.

Quelles sont vos propositions pour lutter contre ces situations ?

Forts de ces constats sur le mésusage et sur le détournement, l’Assurance Maladie, en lien avec l’Agence nationale de sécurité du médicament, va agir pour réduire, d’une part, le mauvais usage de certains médicaments et le détournement de certains médicaments dont les anti-diabétiques.

Pour dégager des manoeuvres de financement de l'accès aux médicaments innovants, notamment dans le domaine du diabète, on va favoriser la prescription des biosimilaires, qui sont aux médicaments biologiques ce que
les génériques sont aux médicaments chimiques, et qui coûtent de 15 à 30 % moins cher que les médicaments d’origine. On va donc favoriser l’utilisation de ces médicaments, ce qui nous permettra de dégager des marges de manœuvre pour le financement de l’innovation.

L’évaluation de la situation médicale du patient

  • Bien définir l’ensemble des pathologies et estimer le degré de gravité potentielle des maladies.
  • Évaluer l’état général du patient :
    • poids,
    • autonomie dans ses activités quotidiennes,
    • mode de vie,
    • fonctions thymiques, cognitives, sensorielles,  rénale,
    • risque de chute,
    • état nutritionnel et état cutané.
  • Recenser l’ensemble de ses traitements en tenant compte des prescriptions établies par des spécialistes et de l’automédication éventuelle.
  • Définir des objectifs thérapeutiques à court et moyen terme en prenant en compte les risques majeurs pour le patient et ses attentes.
  • Privilégier des schémas thérapeutiques simples.
  • Adapter (systématiquement à la fonction rénale) la posologie des médicaments en tenant compte des paramètres pharmacocinétiques des médicaments et de l'ensemble des modifications physiologiques et/ou pathologiques du patient.
  • Prévoir la durée du traitement, les modalités de surveillance et les modalités d'arrêt.
  • Encourager l'observance du patient en le motivant et en lui expliquant son traitement, les objectifs thérapeutiques, les modalités de suivi et d'arrêt éventuel et donner les explications à son l'entourage.
  • Évaluer les capacités du patient à prendre seul ses médicaments et à s'impliquer dans la surveillance de son traitement ou si nécessaire, s'assurer que son entourage pourra le faire.

Boîte à outils

Prescrire selon l’état du patient en identifiant les situations à risque iatrogénique
Documents Prescrire chez le sujet âgé (PDF) - Mémo Haute Autorité de santé
Prévenir la dépendance iatrogène liée à l'hospitalisation chez les personnes âgées (PDF) - Fiche pratique Haute Autorité de santé
Estimation de la fonction rénale en gériatrie (PDF) - Mémo OMéDIT Centre-Val de Loire
Évaluation des facteurs de risque de chutes (PDF) - Arbre décisionnel Haute Autorité de santé
Iatrogénie et chutes chez le sujet âgé (PDF) - Mémo OMéDIT Centre-Val de Loire
Diagnostic de la dénutrition chez l’enfant, l’adulte, et la personne de 70 ans et plus (PDF) - Fiche pratique Haute Autorité de santé
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