L’exposition aux anticoagulants oraux d’une population âgée, polypathologique et polymédiquée pose le problème de la sécurité d’emploi et de l’évaluation du rapport bénéfice/risque.

À noter : la fluindione (Préviscan) ne peut plus être initiée depuis le 30 novembre 2018 à la suite de la mise en évidence d'une balance bénéfice/risque encore moins favorable que celle des autres AVK, et en particulier de la présence d'effets indésirables d’ordre immuno-allergiques et rénaux survenant habituellement dans les 6 premiers mois de traitement.

La Haute Autorité de santé a identifié différents mésusages des AOD et des AVK, en particulier :

• des sous-dosages intentionnels, visant à diminuer le risque de saignement. Cette pratique n’a démontré ni son efficacité, ni son innocuité. Pour les AVK, la dose doit être adaptée au degré d’anticoagulation (INR cible recommandé) ;
• leur utilisation en dehors de toute recommandation, chez des patients sans facteur de risque thrombo-embolique (score CHA2DS2-VA Sc=0) ou ayant une maladie valvulaire pour les AOD.

Le traitement anticoagulant est à discuter au cas par cas chez les patients à faible risque thrombo-embolique (score CHA2DS2-VA Sc égal à 1 pour les hommes et égal à 2 pour les femmes) en fonction des caractéristiques individuelles, en particulier du risque hémorragique et des préférences du patient.

Le non-respect des modalités de prescription des anticoagulants oraux expose les patients à une augmentation du risque thrombotique ou hémorragique.

Le choix de l’antihypertenseur est principalement motivé par les caractéristiques du patient, ses comorbidités et ses autres traitements en cours. L’instauration des antihypertenseurs doit être progressive, en débutant par de faibles posologies.

Le traitement antihypertenseur peut être à l’origine de chutes. Les diurétiques de l'anse et les alphabloquants, notamment, devraient être évités en raison de leur association avec des chutes traumatisantes (1, 2).

Le mécanisme est l’hypotension orthostatique, notamment pour les antihypertenseurs (Hydrochlorothiazide, Lisinopril, Furosémide), qui est associée chez le sujet âgé à une surmortalité. Cet effet hypotenseur est majoré par les comorbidités à l’origine de prescription d’autres traitements hypotensifs (diurétiques de l’anse dans l’insuffisance cardiaque, dérivés nitrés dans l’insuffisance coronarienne, alphabloquants à visée urinaire, certains psychotropes, collyres bêtabloquants…).

Certaines hypertensions sévères ou situations cliniques complexes justifient parfois la co-prescription de 3 ou 4 antihypertenseurs. Cependant, leurs posologies doivent être adaptées aux objectifs tensionnels souhaités en tenant compte de la tolérance, en particulier du risque d’hypotension orthostatique.

Le bénéfice de la prescription de plus de 2 antihypertenseurs n’est pas établi avec un bon niveau de preuve dans la population âgée fragile. Au-delà de 80 ans, il est recommandé de ne pas dépasser la prescription de plus de 3 antihypertenseurs et de se contenter de la baisse tensionnelle obtenue avec ces thérapeutiques.

La prescription de plus de 4 médicaments antihypertenseurs chez le sujet âgé fragile de moins de 80 ans expose à un risque iatrogène important.

À l’issue de l'évaluation menée à la demande de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) par le comité pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC) de l’Agence européenne des médicaments (EMA) sur les nouvelles données de sécurité relatives à ces médicaments, le PRAC recommande l’ajout de nouvelles contre-indications et mises en garde pour ces médicaments.

L’ANSM a exprimé un avis divergent lors du vote des conclusions du comité. La position de l’Agence nationale de sécurité des médicaments et produits de santé est fondée sur la persistance des risques (accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde, etc.) et l’apparition de nouveaux risques tels que les syndromes d'encéphalopathie réversible postérieure (PRES) et les syndromes de vasoconstriction cérébrale réversible (RCVS) rapportés sans aucun antécédent médical notable ni facteur de risque, malgré les mesures de réduction de risque déjà existantes en France.

La recommandation de l’ANSM est de ne pas utiliser les formes orales des médicaments vasoconstricteurs pour soulager les symptômes du rhume, une rhinopharyngite bénigne d’origine virale qui guérit spontanément en 7 à 10 jours.

(1) Chinese trial on isolated systolic hypertension in the elderly. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group, JG Wang, JA Staessen, L Gong, L Liu, Arch Intern Med 2000;160:211-220.
(2) Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study, L Hansson, LH Lindholm, T Ekbom, B Dahlof, J Lanke, B Schersten, PO Wester, T Hedner, U de Faire, Lancet 1999;354:1751-1756.

Pour aller plus loin, lire :

• Fibrillation auriculaire non valvulaire - Quelle place pour les anticoagulants oraux ? (PDF), Bon usage du médicament, HAS, 2018.
• Le bon usage des anticoagulants oraux chez le patient âgé, Éric Pautas, Elsevier Masson, 2023.
• Dépistage et suivi de l’hypertension artérielle : placer le patient au centre de sa prise en charge.
• Guide PAPA (Prescriptions médicamenteuses Adaptées aux Personnes Âgées) en uro-gériatrie, sous la direction de Gérard Amarenco et Claude Jeandel.
• Guide PAPA (Prescriptions médicamenteuses Adaptées aux Personnes âgées) en cardio-gériatrie, Olivier Hanon et Patrick Friocourt, Frisson-Roche, novembre 2020.