La douleur est fréquente chez la personne âgée et souvent peu exprimée spontanément.

• Évaluer la douleur doit être un réflexe : auto-évaluation à privilégier autant que possible (échelle verbale simple (EVS) notamment) et hétéro-évaluation (échelle doloplus pour la douleur chronique).
• Prévenir la douleur induite par un acte de soin.
• Identifier le mécanisme de la douleur (nociceptif, neuropathique, mixte) pour donner le traitement adapté.
• Ne pas attendre pour soulager la douleur.
• Privilégier la voie orale autant que possible et adapter le traitement médicamenteux aux fonctions du patient (rénale, hépatique) et à son poids.
• Privilégier les molécules à élimination rapide et faibles effets secondaires.
• Débuter à posologie minimale avec adaptation lente et progressive.
• Passer au palier supérieur si la douleur est insuffisamment soulagée à dose optimale.
• Les antalgiques de palier 2 et 3 peuvent être associés à ceux de palier 1 car leur action est synergique.
• Rechercher et prévenir les effets secondaires.
• Répéter et tracer l’évaluation de la douleur dans le dossier médical du patient.  

Antalgiques non opiacés (palier 1)

• Paracétamol (risque de toxicité hépatique et/ou rénale : posologie à adapter en fonction de la douleur sans dépasser 3 g /jour).
• Aspirine : vigilance au niveau gastro-intestinal, risque de toxicité hépatique et/ou rénale.
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : attention au niveau gastro-intestinal car la toxicité gastro-intestinale des AINS est majorée par la co-prescription d’anti-agrégants plaquettaires, d’anticoagulants oraux ou d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, et au risque de toxicité hépatique et/ou rénale. La prescription d’un traitement AINS à dose réduite peut être envisagée avec précaution en 2e intention. Ne pas associer 2 AINS pour la douleur, en particulier chez les patients âgés (notamment si votre patient prend déjà un AINS pour le traitement des rhumatismes inflammatoires aigus ou chroniques). La posologie doit être la plus faible possible et la durée la plus courte, de l’ordre de quelques jours (inférieure à 8 jours).

À noter : pour l’ensemble de ces spécialités, les traitements doivent être de courte durée et ne pas perdurer sur une ordonnance.

• Néfopam. Doté d’une activité anticholinergique, il est contre-indiqué chez les patients à risque de rétention aiguë d’urine et de glaucome. Il est également contre-indiqué face à un antécédent de convulsion, d’insuffisance rénale ou hépatique sévère, de troubles du rythme et d’angor. Ses effets secondaires sont vasculaires et neuropsychiques : tachycardie, nausée, somnolence, vertige, convulsion, confusion, excitabilité, irritabilité, hallucinations, insomnie, céphalées. Il n’est pas recommandé chez la personne âgée.

Opioïdes faibles (palier 2)

La prescription d'opiacés chez les personnes âgées doit faire l'objet d'une attention particulière quant au risque de chute.
Il y a également chez le sujet âgé des risques majorés de somnolence, de confusion, de constipation, de nausées, de rétention urinaire, ainsi qu’un effet plafond.

• Tramadol plus ou moins associé avec paracétamol (dans le traitement symptomatique des douleurs modérées à intenses) :
  • contre-indiquer le Tramadol chez les patients avec antécédents neurologiques du fait de la diminution du seuil épileptogène ;
  • ne pas dépasser la dose maximale quotidienne de paracétamol en cas de recours à la combinaison Tramadol et paracétamol ;
  • la prescription du Tramadol doit être extrêmement prudente (avec adaptation des doses) chez la personne âgée en raison de ses nombreux effets secondaires, notamment troubles psychiques (confusion des idées, hallucination, délire), et des interactions avec d’autres médicaments (notamment benzodiazépines et apparentés) ;
  • ne pas associer le Tramadol avec de la codéine car ils ont le même mécanisme d’action.

À noter : depuis le 15 avril 2020, la prescription de Tramadol par voie orale est limitée à 12 semaines (arrêté du 13 janvier 2020). Passé ce délai, la poursuite du traitement par Tramadol nécessite une nouvelle ordonnance médicale. Cette mesure a été prise pour limiter le mésusage et le risque de dépendance associés à cette substance antalgique opioïde.

• Codéine et dihydrocodéine : une prise prolongée de fortes doses de codéine peut provoquer une dépendance physique.
• Opium en association avec le paracétamol. Surveiller les effets hépatiques dus au paracétamol. Chez les personnes âgées et très âgées, la sensibilité particulière aux effets antalgiques périphériques et centraux (confusion) ou digestifs, associée à une baisse de la fonction rénale, doit inciter à la prudence. La posologie devra être réduite en augmentant l’intervalle entre les prises.

Opioïdes forts (palier 3)

Avant toute prescription, il est nécessaire de rechercher des facteurs de risque de mésusage des antalgiques opioïdes. L’existence de facteurs de risque n’interdit pas la prescription, mais justifie une attention et un suivi renforcés.

Il est par ailleurs fortement recommandé de prévenir les effets indésirables digestifs les plus fréquents (constipations, nausées, vomissements) par un traitement symptomatique anticipé, systématiquement proposé sur ordonnance.

• Morphine orale, antalgique de référence dans les douleurs sévères. La personne âgée a tendance à être plus sensible aux antalgiques opioïdes :
  • action plus rapide, plus intensive et plus prolongée,
  • les effets secondaires sont plus graves et plus rapides à s’installer,
  • les effets secondaires cognitifs sont également plus marqués.

À noter : ne pas poursuivre un antalgique opioïde fort au-delà de 3 mois en l’absence de bénéfice significatif sur au moins l’un des aspects suivants :

• soulagement de la douleur,
• amélioration de la fonction,
• amélioration de la qualité de vie.

Pour aller plus loin, lire :

• Parcours de santé d’une personne présentant une douleur chronique, guide parcours de soins, HAS, 2023.
• Le guide PAPA (Prescriptions médicamenteuses Adaptées aux Personnes Âgées) en rhumatogériatrie, sous la direction de Claude Jeandel et Emmanuel Maheu pour AGRHUM (Association gériatrie et rhumatologie), avril 2019.