Épisode dépressif caractérisé (EDC) de l’adulte

14 novembre 2018

En 2016, plus de 7,2 millions de personnes (régime général et sections locales mutualistes) ont eu des soins en rapport avec la santé mentale. La santé mentale est un des premiers postes de dépenses pour l’Assurance Maladie avec un montant total de près de 20 milliards d’euros.

La dépression apparaît comme l'une des maladies les plus répandues en France. Selon la Haute Autorité de santé (HAS), une personne sur cinq connaîtra un épisode dépressif dans sa vie, souvent d’intensité légère à modérée. Pourtant, les études montrent que 40 % des personnes souffrant de dépression ne recourent pas à des soins adaptés.

La prise en charge des épisodes dépressifs est essentiellement assurée par le médecin généraliste, le plus souvent seul.

La Haute Autorité de santé a élaboré des recommandations de bonnes pratiques à destination des médecins généralistes (octobre 2017) pour améliorer le repérage et la prise en charge de la dépression.

Le diagnostic

L’épisode dépressif caractérisé (EDC) (1) se manifeste par :

Au moins 2 symptômes principaux : Au moins 2 des autres symptômes :
  • humeur dépressive ;
  • perte d’intérêt, abattement ;
  • perte d’énergie, augmentation de la fatigabilité.
  • concentration et attention réduite ;
  • diminution de l’estime de soi et de la confiance en soi ;
  • sentiment de culpabilité et d’inutilité ;
  • perspectives négatives et pessimistes pour le futur ;
  • idées et comportement suicidaires ;
  • troubles du sommeil ;
  • perte d’appétit.

Ces symptômes doivent :

  • être présents durant une période minimum de 2 semaines, et chacun d’entre eux à un degré de sévérité certain, presque tous les jours ;
  • avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur (professionnel, social, familial) ;
  • induire une détresse significative.

L’épisode dépressif caractérisé doit être distingué d’un sentiment de tristesse, d’un état réactionnel, de symptômes dépressifs isolés ou transitoires. Son diagnostic nécessite une démarche clinique approfondie qui peut demander plusieurs consultations.

(1) Sources : HAS – Recommandation de bonne pratique : Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours, Octobre 2017. Classification de référence : CIM-10 de l’OMS.

L'évaluation de la sévérité

L’intensité de l’épisode dépressif caractérisé peut être qualifiée selon 3 niveaux (1) : léger, modéré ou sévère, en fonction du nombre et de l’intensité des symptômes et du degré de dysfonctionnement du patient dans les activités sociales, professionnelles résultant de l’épisode dépressif.

Intensité de l’épisode dépressif caractérisé Nombre de symptômes CIM-10 Retentissement sur le mode de fonctionnement du patient
Léger 2 symptômes dépressifs principaux et 2 autres symptômes dépressifs Quelques difficultés à poursuivre les activités ordinaires et les activités sociales, mais celles-ci peuvent être réalisées avec un effort supplémentaire
Modéré 2 symptômes dépressifs principaux et 3 à 4 autres symptômes dépressifs Le dysfonctionnement pour les activités se situe entre ceux précisés pour l’épisode léger et l’épisode sévère

 

Sévère

3 symptômes dépressifs principaux et au moins 4 autres symptômes dépressifs

 

Les symptômes perturbent nettement les activités professionnelles, les activités sociales courantes ou les relations avec les autres : par exemple difficultés considérables voire une incapacité à mener le travail, les activités familiales et sociales

Un épisode dépressif caractérisé, d’autant plus s’il est sévère, peut comporter :

  • des idées suicidaires (planifications, intentions ou tentative) ;
  • des symptômes psychotiques (hallucination, délire) qui sont plus fréquemment congruents à l’humeur ;
  • une incapacité à maintenir les activités quotidiennes : hygiène corporelle, alimentation, etc.

(1) Sources : HAS – Recommandation de bonne pratique : Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours, Octobre 2017. Classification de référence : CIM-10 de l’OMS.

L'évaluation du risque suicidaire

L’urgence réside dans l’évaluation du risque suicidaire dès la première consultation et tout au long du suivi. Il convient d’interroger le patient sur ses idées de suicide. Ce questionnement direct ne renforce pas le risque suicidaire.

Le risque suicidaire peut nécessiter une évaluation par un psychiatre ou une hospitalisation.

Les critères diagnostiques, l’évaluation de la sévérité de l’épisode dépressif caractérisé de l’adulte ainsi que l’évaluation du risque suicidaire sont accessibles dans la fiche de synthèse de la HAS intitulée « Episode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premiers recours – Diagnostic ».

La prise en charge thérapeutique et le suivi

Avant toute décision thérapeutique, une relation d’aide et de soutien doit être établie avec le patient. Les informations sur sa maladie, sur les effets des différents traitements possibles ainsi que le recueil de ses préférences de prise en charge vont permettre de définir avec le patient le projet thérapeutique.

La stratégie thérapeutique prend en compte les préférences du patient, l’intensité de l’épisode dépressif caractérisé et l’évaluation du risque suicidaire.

Les différentes stratégies thérapeutiques possibles sont précisées dans la recommandation de la HAS intitulée « Episode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premiers recours – Prise en charge thérapeutique et suivi ».

Les traitements non médicamenteux

La psychothérapie est recommandée, quelle que soit la sévérité de l’épisode dépressif caractérisé. Elle peut être la seule prise en charge dans les épisodes dépressifs caractérisés légers à modérés, ou être associée à un médicament antidépresseur dans les formes plus graves de dépression.

Les psychothérapies (individuelles, familiales ou de groupe) les plus usuelles et ayant fait leur preuve d’efficacité sont :

  • la thérapie de soutien ;
  • les psychothérapies structurées :
    • les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) ;
    • les psychothérapies psychodynamiques ou d’inspiration analytique ;
    • les thérapies systémiques ou familiales ;
    • les thérapies interpersonnelles (TIP).

Le choix entre ces différentes thérapies est fait selon les symptômes et les préférences du patient.

La thérapie de soutien

C’est une thérapie non codifiée dans sa technique, car non directive. Elle est basée sur l'empathie, la confiance, le soutien. Elle comprend une dimension de conseil, d'information et d'explications, permettant une compréhension partagée de la problématique du patient.

Une écoute active facilitant l'expression du patient peut en faire un outil thérapeutique à part entière vers un changement comportemental, affectif ou émotionnel (1).

La Haute Autorité de santé recommande le recours à la psychothérapie de soutien en première intention dans la prise en charge de l’épisode dépressif léger à modéré (2).

(1) Sources : Rapport « Itinéraire des déprimés - Réflexion sur leurs trajectoires en France» dirigé par le Pr Parquet - Février 2001.

(2) Sources : HAS - Recommandation de bonne pratique : Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours - Octobre 2017.

Les traitements médicamenteux

Le traitement par des antidépresseurs peut être prescrit dès la première consultation en fonction de la sévérité de l’épisode dépressif caractérisé.

Il est recommandé de ne pas prescrire un antidépresseur pour traiter :

  • les symptômes dépressifs subsyndromiques : symptômes en nombre insuffisant pour remplir les critères d’un épisode dépressif caractérisé ou symptômes d’intensité sévère mais d’une durée inférieure à 2 semaines ;
  • les épisodes dépressifs caractérisés d’intensité légère.

Pour les épisodes dépressifs caractérisés d’intensité modérée, un antidépresseur peut être associé à la psychothérapie (traitement combiné) en fonction de l’évaluation clinique du médecin et du choix du patient.

Pour les épisodes dépressifs caractérisés d’intensité sévère, il est recommandé d’instaurer le traitement antidépresseur d’emblée et d’orienter rapidement le patient vers un psychiatre.

Le choix et les modalités d’un traitement antidépresseur sont précisés dans la fiche de synthèse de recommandation de bonne pratique de la HAS : « Prise en charge thérapeutique et suivi de l'épisode dépressif caractérisé (EDC) de l'adulte ».

Les spécificités de la prise en charge du sujet âgé, de la femme enceinte ainsi que de l’entourage du patient sont également  précisées dans cette fiche de synthèse de recommandation de bonne pratique de la HAS.

Dispositif de prise en charge de la psychothérapie dans quatre départements

Dans la perspective d’élargir les possibilités de prise en charge, l’Assurance Maladie, en association avec le ministère de la Santé, met en place dans 4 départements français (Bouches-du-Rhône, Haute-Garonne et Morbihan depuis janvier 2018, Landes à partir de l’automne 2018) une prise en charge de la psychothérapie en ville, pour les patients adultes (18-60 ans) présentant des troubles de santé mentale d’intensité légère à modérée.

Cette prise en charge de la psychothérapie se fait en coordination avec le médecin traitant, des psychologues cliniciens/psychothérapeutes (agréés par les agences régionales de santé) volontaires et les psychiatres.

Ce dispositif a été élaboré en association avec le ministère de la Santé, le Collège de la médecine générale (CMG), le Collège national des professionnels de psychiatrie (CNPP), le Collège national pour la qualité des soins en psychiatrie (CNQSP), des représentants de psychologues cliniciens et l’Association française des thérapies cognitives et comportementales (AFTCC).

Il vient compléter les circuits habituels de prise en charge et ne présente aucun caractère obligatoire. Il sera mis en place durant trois ans et sera accompagné d’une évaluation.

Seuls les assurés de 18 à 60 ans du régime général résidant dans les 4 départements expérimentateurs bénéficient de cette prise en charge.

 

 

Sources