La procédure conventionnelle

La convention médicale définit les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins libéraux. Elle est conclue pour une durée de 5 ans par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et au moins une organisation syndicale de médecins généralistes et une organisation syndicale de médecins spécialistes, toutes 2 représentatives pour l'ensemble du territoire. Retour sur les enjeux de la convention nationale médicale, son fonctionnement et son histoire en quelques dates-clés.

Les objectifs de la convention médicale

Elle a pour objet de rassembler les principes, modalités et procédures appelés à régir les relations entre l’Assurance Maladie et les médecins en exercice libéral et vise à :

  • garantir l’accessibilité territoriale des soins par l’amélioration et le renforcement de l’accès aux soins de premier et de second recours ainsi qu’aux soins spécialisés ;
  • renforcer la logique d’une médecine de parcours et de proximité organisée autour du patient, coordonnée par le médecin traitant, en lien avec les différents médecins correspondants et les autres professionnels de santé ;
  • garantir l’accessibilité financière des soins ;
  • renforcer les actions de prévention, de dépistage et de promotion de la santé ;
  • renforcer et valoriser la qualité, la pertinence et l’efficience des soins ;
  • accompagner le déploiement des services numériques et des mesures de simplification administrative pour permettre de libérer du temps médical et faciliter les relations entre les médecins et l’Assurance Maladie ;
  •  déterminer les modalités et procédures de facturation et de règlement des prestations remboursables par l’Assurance Maladie.

La signature d’une convention

Une organisation syndicale est reconnue représentative dès lors qu’elle a réuni 10 % des voix exprimées au niveau national au cours des dernières élections des unions régionales des professionnels de santé (URPS) – Médecins libéraux.

D'après l'article L162-14-1-2 du code de la sécurité sociale, pour qu’une convention médicale puisse être conclue, elle doit recueillir dans chaque collège (généralistes et spécialistes) la signature d’un ou plusieurs syndicats représentatifs comptabilisant un total d’au moins 30 % des suffrages exprimés au niveau national lors des dernières élections (1).

Pour s’opposer à l’accord, les organisations qui le souhaitent doivent réunir plus de 50 % des voix dans chacun des 2 collèges. Le délai pour faire opposition est d’un mois après la signature pour les organisations syndicales.

Passé le délai d’opposition, les étapes sont les suivantes :

  • transmission du texte aux ministres ;
  • approbation explicite ou implicite ;
  • publication au Journal officiel ;
  • entrée en vigueur au lendemain de la publication (à l’exception des mesures ayant un impact financier pour lesquelles un délai de 6 mois s’applique).

À noter : la convention est complétée par des avenants, prévus dans la convention elle-même ou ouverts à la demande des parties conventionnelles.

Règlement arbitral entré en vigueur le 1er mai 2023

L’arrêté du 28 avril 2023 portant approbation du règlement arbitral applicable aux médecins libéraux en l’absence de convention médicale est paru le 30 avril 2023 au Journal officiel.
Il est entré en vigueur le 1er mai 2023 et régit les relations entre les caisses d’assurance maladie et les médecins libéraux en l’absence de convention nationale.

Il proroge les principales dispositions issues de la convention nationale du 25 août 2016, ainsi que ses annexes et avenants.

Il porte également l’entrée en vigueur de nouvelles mesures :

  • assouplissement des modalités du dispositif d’aide à l’emploi d’un assistant médical ;
  • revalorisation de certains actes et création d’une nouvelle consultation :
  • valorisation de la participation des médecins à la prise en charge des soins non programmés ;
  • revalorisation du forfait patientèle médecin traitant pour les patients âgés de plus de 80 ans et pour les patients âgés de moins de 80 ans atteints d’une ALD ;
  • évolutions techniques (évolutions du forfait structure, élargissement de l’assiette de calcul des cotisations sociales des médecins libéraux de secteur 1, clarification de la prise en compte de l’année de « docteur junior » dans l’accès au secteur 2, procédure de facturation et utilisation de SCOR).

L’adhésion à la convention nationale

Les professionnels de santé non adhérents qui souhaitent devenir adhérents en font la demande par courrier adressé à la caisse primaire d'assurance maladie dont dépend leur lieu d’exercice.

Les médecins conventionnés en secteur 1 s’engagent à respecter les tarifs fixés dans le cadre de la convention et de ses avenants, pour leurs actes et consultations. Ils ne pratiquent pas de dépassement d’honoraires, sauf cas exceptionnels.

Les médecins conventionnés en secteur 2 peuvent fixer librement le tarif de leurs consultations, en respectant le tact et la mesure prévus conformément au code de la déontologie médicale. Pour les patients bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l'aide médicale d'état, ils doivent respecter les tarifs fixés par la convention, conformément au cadre réglementaire en vigueur. Leurs patients sont remboursés des honoraires sur la base du tarif fixé par la convention médicale (2).

Le prise en charge par l’Assurance Maladie des cotisations sociales pour les médecins du secteur 1 varie en fonction du montant de leurs revenus (3).

Les grandes dates de l’histoire des conventions médicales

Des origines à la première convention 

L’ordonnance n° 45/2454 du 19 octobre 1945 fixe les bases de la convention médicale.

À retenir :

  • libre choix du médecin par le patient ;
  • paiement direct des honoraires ;
  • remboursement par les caisses ;
  • principe de convention départementale ;
  • tarifs négociés présentés par les syndicats dans chaque département (4).

Décret n° 60-451 du 12 mai 1960, modifié par le décret n° 66-21 du 7 janvier 1966.

À retenir :

  • permet d’adhérer individuellement à la convention ;
  • fixe les plafonds des tarifs médicaux ;
  • encadre les modalités de dépassement des tarifs ;
  • crée la commission paritaire caisses/syndicats sur la question de la qualité des soins.

L’arrêté du 29 octobre 1971 et publié au Journal officiel le 31 octobre 1971 porte approbation de la convention nationale des médecins.

À retenir : elle y rattache tous les médecins de façon automatique, à l’exception de ceux qui en manifestent le refus.

L’arrêté est annulé par le Conseil d’État le 19 février 1975.

 

Le loi n° 75-603 du 10 juillet 1975 marque l’autorisation de signer une convention avec une ou plusieurs organisations syndicales représentatives.

La vie conventionnelle en bref depuis 1976

À retenir : possibilité de dispense d’avance de frais étendue aux actes coûteux effectués au cours d’une hospitalisation dans un établissement privé.

À retenir : signée le 29 mai 1980, elle instaure les secteurs conventionnels 1 et 2.

À retenir : elle établit un lien entre la valeur des lettres clés fixées par la convention et la cotation des actes dans la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

À retenir : elle est annulée le 10 juillet 1992  par le Conseil d’État en raison de l’illégalité de l’arrêté ministériel d’approbation

La loi n° 93-8 du 4 janvier 1993, dite loi « Teulade », du nom du ministre des Affaires sociales de l’époque, établit les bases d’un dispositif de maîtrise de l’évolution des dépenses de santé.

Le 21 octobre 1993 est signée une nouvelle convention qui met en œuvre la loi Teulade.

À retenir :

  • l’ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins rend caduque la majorité des règles conventionnelles ;
  • le 20 décembre 1996, les caisses dénoncent la convention de 1993 ;
  • le 12 mars 1997 sont adoptées 2 conventions distinctes pour les médecins généralistes et pour les médecins spécialistes. Elles sont respectivement annulées par le Conseil d’État le 24 juin et le 3 juillet 1998.

La convention est approuvée par l’arrêté du 4 décembre 1998.

À retenir : elle reprend la notion de « médecin référent » introduite par l’avenant 1 du 17 octobre 1997 à la convention.

À retenir : la convention médicale de 2005 concerne les médecins généralistes et les médecins spécialistes. Elle instaure la rémunération spécifique médecin traitant.

À retenir : reconduction de la convention de 2005 et de ses 31 avenants. Le règlement arbitral porte à 23 euros la consultation des médecins généralistes à compter du 1er janvier 2011.

À retenir :

  • introduction de la rémunération à la performance ;
  • poursuite des mesures d’aide à l’installation des médecins dans les zones sous-dotées ;
  • développement des téléservices et de la dématérialisation des procédures avec l’Assurance Maladie.

À retenir :

  • revalorisation du tarif de consultation de base de 2 euros ;
  • création du forfait patientèle pour les médecins traitants qui remplace la plupart des forfaits versés au médecin traitant dans la convention précédente (forfait médecin traitant, rémunération médecin traitant et la majoration personne âgée) et création d’un forfait structure pour renforcer les rémunérations forfaitaires existantes ;
  • instauration des deux options Optam (pour médecins de secteur 2) et Optam-CO (pour les chirurgiens et obstétriciens) ;
  • aide à l’installation dans les déserts médicaux.

L'essentiel

Infographie présentant l'histoire des conventions (description complète ci-après)

Les grandes dates de l'histoire des conventions médicales

1971 : 1re convention

  • Rattachement automatique de tous les médecins sauf refus de leur part

1976 - 1981 : 2e convention

  • Possibilité de dispense d’avance de frais étendue aux actes coûteux

1980 - 1985 : 3e convention

  • Instauration des secteurs conventionnels 1 et 2

1985 - 1989 : 4e convention

  • Établissement d'un lien entre la valeur des lettres clés fixées par la convention et la cotation des actes dans la nomenclature générale des actes professionnels

1990 - 1992 : 5e convention

  • Gel du secteur 2 sauf pour les anciens chefs de cliniques installés après le 1er décembre

21 octobre 1993 : 6e convention

  • Mise en œuvre de la loi Teulade (bases d’un dispositif de maîtrise de l’évolution des dépenses de santé)

12 mars 1997 : adoption de 2 conventions distinctes

  • Pour les généralistes et pour les autres spécialistes

4 décembre 1998 : nouvelle convention des médecins généralistes

  • Inscription de la notion de « médecin référent »

12 janvier 2005 : convention des médecins généralistes et des médecins spécialistes

  • Instauration de la rémunération spécifique médecin traitant

5 mai 2010 : règlement arbitral

  • Consultation des médecins généraliste portée à 23 euros

26 juillet 2011 : convention

  • Introduction de la rémunération à la performance
  • Poursuite des mesures d’aide à l’installation des médecins dans les zones sous-dotées

26 août 2016 : convention

  • Revalorisation de 2 euros du tarif de consultation de base
  • Instauration des deux options Optam et Optam-CO
  • Aide à l'installation dans les déserts médicaux

28 avril 2023 : règlement arbitral

  • Revalorisation du tarif des consultations médicale de 1,40 euro
  • Assouplissement des modalités de l'aide à l'emploi d'un assistant médical
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