Les structures de santé pluri-professionnelles

19 mai 2017
Les structures de santé pluri-professionnelles de proximité peuvent bénéficier d’une rémunération spécifique. Le point sur ce dispositif : structures concernées, engagements à remplir, procédure de contractualisation, calcul et versement de la rémunération.

Les principes généraux

Le développement du travail en équipe, dans le cadre des maisons pluri-professionnelles (mono site ou multi sites) et des centres de santé favorise l’optimisation des parcours des patients.

Ce mode d’exercice permet de :

  • renforcer la prévention, l’efficience et la qualité de la prise en charge des patients ;
  • améliorer l’articulation entre les établissements de santé et l’ambulatoire pour assurer la continuité des parcours des patients ;
  • conforter l’offre de soins de premier recours.

Par ailleurs, cette structuration des équipes pluri-professionnelles contribue à une plus grande attractivité de l’exercice ambulatoire, le mode d’exercice regroupé étant aujourd’hui privilégié par les jeunes diplômés

Ces structures pluri-professionnelles bénéficient d'une rémunération spécifique dans le cadre de l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) qui vient d’être conclu le 20 avril 2017. Ce nouvel accord va faire l’objet prochainement d’une publication au Journal Officiel et sera applicable pour l’année 2017.

Cette rémunération est versée en contrepartie d'engagements organisés autour de 3 axes :

  • l'accès aux soins ;
  • le travail en équipe/coordination ;
  • le développement des systèmes d'information.

Elle s'applique aux structures pluri-professionnelles constituées sous forme de sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) et aux centres de santé (seulement dans le cas où ils ne sont pas adhérents à l’accord national des centres de santé) au sein desquels sont représentées les professions de santé suivantes :

  • médecin,
  • chirurgien-dentiste,
  • sage-femme,
  • biologiste,
  • pharmacien,
  • transporteur sanitaire,
  • infirmière,
  • masseur-kinésithérapeute,
  • orthophoniste,
  • orthoptiste,
  • pédicure-podologue,
  • audioprothésiste,
  • opticien,
  • professionnel de l'appareillage.

Dans l’attente de la publication de ce nouvel accord conventionnel, le contrat défini dans le règlement arbitral publié le 27 février 2015 reste applicable.

Les structures concernées

Les structures pluri-professionnelles pouvant bénéficier de la rémunération spécifique sont les maisons de santé pluri-professionnelles et les centres de santé.

Ces structures (mono ou multisites) sont constituées en sociétés dont le statut juridique permet de percevoir des rémunérations de l'Assurance Maladie en leur nom propre, dans le respect de la réglementation fiscale et comptable. À ce jour, en dehors des centres de santé, seule la société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) répond à cette exigence.

À titre dérogatoire, et afin de prendre en compte les délais nécessaires à la constitution de ce type de société, des professionnels de santé ou une structure non encore constitués en SISA, la forme juridique requise pour la perception de rémunération de l'Assurance Maladie, peuvent signer un contrat sous réserve de l'engagement de ses membres, cosignataires du contrat, de se constituer sous cette forme dans un délai maximum de six mois à compter de la signature du contrat.

Le versement de la rémunération est conditionné au fait que la structure est bien constituée en SISA.

Ces structures doivent opérer un choix entre le contrat proposé dans le cadre du règlement arbitral et l'adhésion à l'accord national des centres de santé. L'accord national des centres de santé signé le 8 juillet 2015 prévoit les modalités d'articulation des dispositions de l'accord avec celles issues du règlement arbitral et prochainement de l'accord conventionnel interprofessionnel.

Les engagements contractuels

Chaque structure soumet son dossier à l'Assurance Maladie et à l'agence régionale de santé (ARS) et, après avis favorable, signe un contrat pour 5 ans conforme au contrat-type figurant dans l’accord conventionnel interprofessionnel.

Les engagements contractuels comportent 3 axes : favoriser l'accès aux soins, favoriser le travail en équipe/coordination et développer les systèmes d'information.

Chaque axe comprend :

  • des engagements « socle » dont certains sont définis comme des prérequis au déclenchement de la rémunération ;
  • des engagements « optionnels » dont une partie peut être modulable au niveau local.

Axe 1 : favoriser l'accès aux soins

  • Amplitude des horaires d'ouverture (prérequis).
  • Accès à des soins non programmés chaque jour ouvré (prérequis).

Une charte d'engagement présentant l'ensemble de ces services est mise à disposition des patients.

Axe 2 : favoriser le travail en équipe/coordination

  • La Fonction de coordination (prérequis) regroupe notamment les missions suivantes :
    • animation de la coordination interprofessionnelle,
    • coordination des parcours et des dossiers patients,
    • suivi de l’utilisation du système d'information (SI) et organisation du travail de production des données de santé,
    • relation avec les institutions (organisme d’assurance maladie, agence régionale de santé,…) ou collectivités.
  • Protocoles pluri-professionnels pour la prise en charge et le suivi des patients présentant une pathologie nécessitant l’intervention coordonnée des différents professionnels de santé
  • Revues de dossiers : organisation de réunion de concertation régulière entre professionnels de la structure autour du cas des patients afin de définir la stratégie de prise en charge du patient et à coordonner sa mise en œuvre.

Axe 3 : développer des systèmes d'information conditionnant le versement de la rémunération

Partage et structuration de l'information (prérequis).

Axe 1 : favoriser l'accès aux soins

  • Offre d'une diversité de services spécialisés et paramédicaux permettant de faciliter l'accès aux soins des patients par les professionnels associés ou salariés de la structure.
  • Organisation de consultations de spécialistes de second recours, ou d'accès à des sages-femmes ou à des chirurgiens-dentistes extérieurs à la structure.
  • Pour les structures situées en zone sous-dense : accueil de médecins intervenant dans la structure dans le cadre d’un CSTM (contrat solidarité territoriale médecin défini dans la nouvelle convention médicale) – médecins venant prêter main forte à des confrères dans les zones sous denses)
  • Participer à la réalisation de mission(s) de santé publique complémentaire(s) en fonction des objectifs du projet régional de santé (PRS), pouvant répondre à un besoin spécifique de la région.
  • Satisfaction des patients : mise en place d’outils permettant d’évaluer la satisfaction et les besoins exprimés par les patients sur l’organisation et les services offerts par la structure

Axe 2 : favoriser le travail en équipe/coordination

  • Formation de professionnels de santé.
  • Partage et structuration de l'information.
  • Coordination externe.

Axe 3 : développer des systèmes d'information conditionnant le versement de la rémunération

  • Partage et structuration de l'information.

À noter : Il n'est pas possible d'ajouter des indicateurs dans le contrat signé avec les structures pluri-professionnelles, le contrat doit être strictement conforme au contrat-type.

La contractualisation des structures

Une procédure de contractualisation spécifique doit être respectée pour mettre en place une structure de santé pluri-professionnelle.

Pour tout renseignement sur le contrat proposé aux structures pluri-professionnelles, il convient de s'adresser à la caisse d'Assurance Maladie de rattachement (CPAM/CGSS) ou à l'agence régionale de santé (ARS).

La structure :

  1. Prépare un dossier de demande de souscription au contrat (statut de la structure, projet de santé, liste des professionnels de santé salariés ou associés de la structure...).
  2. Transmet à la CPAM/CGSS de rattachement sa demande de souscription au contrat avec l'ensemble des pièces justificatives.
    La liste des pièces justificatives (PDF, 148.7 Ko) à joindre à la demande est disponible en téléchargement, ou auprès de la CPAM/CGSS de rattachement et de l'ARS.

La CPAM/CGSS de rattachement :

  1. Donne son avis sur la recevabilité de la demande, et identifie des engagements optionnels pouvant être intégrés au contrat.
  2. Transmet le dossier avec son avis à l'ARS et à la direction de la coordination et de la gestion du risque (DCGDR) pour instruction et prise de décision conjointe sur l'éligibilité de la structure au dispositif (avis sur la recevabilité de la demande, identification des engagements optionnels à intégrer au contrat).

L'ARS :

  1. S'assure de la cohérence des engagements de la structure avec le projet régional de santé.
  2. Rend son accord sur une dérogation éventuelle aux amplitudes horaires selon les modalités d'organisation de la permanence des soins ambulatoire (PDSA).
  3. Définit des missions de santé publique répondant à des spécificités territoriales.

En cas d'accord ARS/DCGDR, un rendez-vous est organisé entre la structure, la CPAM/CGSS de rattachement et l'ARS pour signer le contrat.

En cas de refus de contractualisation par la CPAM/CGSS de rattachement et l'ARS, la structure a la possibilité de demander un réexamen de son dossier devant le comité régional de suivi des structures pluri-professionnelles.

Que se passe-t-il en cas de modification du projet régional de santé ?

En cas de modification du projet régional de santé, un avenant au contrat est signé pour intégrer ces modifications.

Après signature du contrat, la structure s'engage à transmettre à sa CPAM/CGSS de rattachement, au plus tard le 31 janvier de l'année suivant l'année civile servant de référence pour le suivi des engagements, l'ensemble des justificatifs permettant la vérification du niveau de réalisation des différents engagements (les justificatifs pour chaque indicateur sont présentés dans les fiches par indicateur (PDF, 304.07 Ko) disponibles en téléchargement).

À noter : les fiches par indicateur sont en cours d’actualisation pour intégrer les évolutions intervenues avec le nouvel accord conventionnel inter-professionnel.

Le calcul et le versement de la rémunération

L'Assurance Maladie procède au calcul de la rémunération sur la base des justificatifs produits par la structure.

Le déclenchement de la rémunération est conditionné au respect des critères appartenant au niveau « socle » et définis comme des prérequis, à savoir :

Pour l’année 2016 (rémunération versée en 2017) :

  • Les 3 critères socles de l'axe « accès aux soins » (horaires d'ouverture, accès à des soins non programmés, fonction de coordination identifiée).
  • Les 2 critères socles de l'axe « travail en équipe / coordination » (protocoles pluri-professionnels, revues de dossiers).
  • Le critère socle de l'axe « système d'information ».

Par dérogation, jusqu'au 31 décembre 2016, les prérequis sont estimés remplis si l'ensemble des 3 critères socles de l'axe « accès aux soins » et au moins 1 des critères socles des deux autres axes (« travail en équipe / coordination » et « système d'information ») sont respectés.

Les deux niveaux de rémunération (« socles » et « optionnels ») contiennent chacun une partie fixe et une partie variable (en fonction de la taille de la patientèle de la structure).

La rémunération est fonction de l'atteinte des objectifs pour un total de 7 400 points :

  • pour le niveau socle : 5 050 points dont 2 550 pour la partie fixe et 2 500 pour la partie variable (en fonction de la patientèle) ;
  • pour le niveau optionnel : 2 350 points dont 1 450 pour la partie fixe et 900 pour la partie variable (en fonction de la patientèle).

A compter de l’année 2017 (rémunération versée en 2018) :

  • Les 2 critères socles de l'axe « accès aux soins » (horaires d'ouverture, accès à des soins non programmés),
  • Le critère socle « fonction de coordination » de l'axe « travail en équipe / coordination »,
  • Le critère socle de l'axe « système d'information ».

La rémunération est fonction de l'atteinte des objectifs pour un total de 10 500 points :

  • pour le niveau socle : 7 750 points dont 2 800 pour la partie fixe et 4 950 pour la partie variable (en fonction de la patientèle et du nombre de professionnels de la structure) ;
  • pour le niveau optionnel : 2 750 points dont 1 850 pour la partie fixe et 900 pour la partie variable (en fonction de la patientèle).

La rémunération est valorisée par un nombre de points attribués à chaque indicateur (valeur du point = 7 €).

Pour la partie variable de la rémunération, le nombre de points est établi pour une patientèle de référence moyenne de 4 000 patients.

La rémunération peut être majorée en fonction du taux de précarité de la structure (patients bénéficiaires de la CMU-C ou de l'aide médicale d'État). Si ce taux est supérieur au taux national, une majoration égale à cette différence est applicable au montant de la rémunération.

La période d'observation des engagements s'effectue par année civile.

Le suivi du respect des engagements et le calcul de la rémunération sont proratisés en fonction de la date de signature du contrat au cours de l'année civile de référence.

La rémunération est versée au plus tard le 30 avril de l'année suivant celle servant de référence pour le suivi des engagements.

Un dispositif d'avance est prévu afin de permettre à la structure d'engager les investissements nécessaires. Il s'applique selon les modalités suivantes :

  • une avance de 60 % est versée au titre de l'année en cours dans les trois mois suivant la signature du contrat pour la 1re année puis, les années suivantes, au moment du versement du solde de la rémunération au titre de l'année précédente, au plus tard le 30 avril ;
  • cette avance est calculée sur la base de la somme qui serait versée pour un taux de réalisation de 100 % des engagements socles, prenant en compte le volume de patientèle constatée au 31 décembre de l'année précédant l'année de référence ;
  • elle est versée sous réserve que le statut juridique de la structure le permette (société interprofessionnelle de soins ambulatoires [SISA] ou centre de santé).

Dispositions spécifiques pour les structures pluri-professionnelles nouvellement créées :

Par exception, les structures pluri-professionnelles qui viennent de se créer (projet de santé de la structure déposé à l’ARS depuis moins d’un an) bénéficient :

  • d’une garantie de versement d’une rémunération annuelle minimale de 20 000 euros pour une année complète (ce montant est proratisé en fonction de la date d’adhésion au contrat de la structure) avec une avance d’un montant minimal garanti de 12 000 euros pour une année complète (ce montant est proratisé en fonction de la date d’adhésion au contrat de la structure)
  • et du déclenchement de la rémunération dès lors que 2 indicateurs socles prérequis sont atteints (au lieu de 3 pour les autres structures).