Les organisations coordonnées territoriales

31 janvier 2019

L’Assurance Maladie, comme les syndicats représentants les médecins libéraux, ont souhaité inscrire les actes de téléconsultation au sein du parcours de soins coordonné, ce qui implique le respect de 2 grands principes :

  • une orientation initiale du patient par le médecin traitant (quand la téléconsultation n’est pas réalisée par ce dernier) vers le médecin téléconsultant,
  • et la connaissance préalable du patient par le médecin téléconsultant.

C’est le respect de ces principes qui conditionne le droit au remboursement de l’acte de téléconsultation.

En sus des exceptions habituelles au parcours de soins coordonné (spécialistes en accès direct, patients de moins de 16 ans, situations d’urgence), l’avenant 6 à la convention médicale a posé des exceptions spécifiques liées au recours aux téléconsultations pour tenir compte des difficultés d’accès aux soins : l’orientation initiale par le médecin traitant et la connaissance préalable du patient par le médecin téléconsultant (présence de la facturation d’une consultation physique au cours des 12 mois précédant la téléconsultation) ne s’appliquent pas :

  • si le patient ne dispose pas d’un médecin traitant,
  • si le médecin traitant n’est pas disponible dans un délai compatible avec l’état de santé du patient,
  • en situation d’urgence (cf. article R. 160-6 du code de la sécurité sociale).

Dans ces situations particulières, une téléconsultation peut être proposée au patient dans le cadre d’une organisation coordonnée territoriale.

Le recours aux organisations collectives coordonnées territoriales

Le recours à une organisation collective coordonnée territoriale est prévu dans les conditions définies à l’article 28.6.1.2 de la convention médicale.

Ainsi :

  • lorsque le patient n’a pas de médecin traitant et qu’il a besoin d’avoir accès à un médecin, il peut se rapprocher d’une organisation territoriale coordonnée mise en place par les médecins du territoire pour répondre aux besoins de soins notamment via des téléconsultations ;
  • si le patient a un médecin traitant mais que ce dernier n’est pas disponible dans un délai compatible avec son état de santé, le médecin traitant peut lui-même orienter son patient vers ces organisations territoriales coordonnées, permettant de répondre à ses besoins de soins notamment via des téléconsultations.

Les objectifs des organisations coordonnées territoriales

Les organisations mises en place pour apporter une réponse aux besoins des patients ne disposant pas de médecin traitant ou dont le médecin traitant n’est disponible dans les délais compatible avec leur état de santé, doivent permettre aux patients :

  • d’être pris en charge rapidement compte tenu de leurs besoins en soins,
  • d’accéder à un médecin, par le biais notamment de téléconsultations, compte tenu de leur éloignement des offreurs de soins ou de l’indisponibilité de ces derniers,
  • d’être en mesure dans un second temps de permettre aux patients de désigner un médecin traitant pour leur suivi au long cours et réintégrer ainsi le cadre du parcours de soins.

Les différentes formes d’organisations coordonnées territoriales

Les formes d’exercice proposant naturellement une réponse coordonnée aux besoins de soins des patients d’un territoire rencontrant des difficultés d’accès aux soins

Il s’agit de formes d’exercice coordonné mises en place sur un territoire donné, ayant défini un projet de santé et s’appuyant sur des professionnels de santé installés sur ledit territoire :

  • maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP),
  • centres de santé (CDS),
  • équipes de soins primaires (ESP),
  • communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Les autres formes d’organisations coordonnées territoriales devant nécessairement faire l’objet d’une validation par les instances paritaires conventionnelles

Les modalités d’organisation

Les organisations collectives coordonnées territoriales (d’une autre forme que les MSP, CDS, ESP, CPTS – voir plus haut) doivent faire appel à des médecins volontaires d’un territoire donné.

Il peut s’agir de :

  • médecins libéraux conventionnés (toutes spécialités et tous secteurs d’exercice), quel que soit leur mode d’exercice (exercice isolé, en groupe, en maison de santé pluriprofessionnelle…),
  • médecins salariés de centres de santé,
  • médecins exerçant en établissements de santé, quel que soit leur statut.

L’organisation territoriale peut également inclure d’autres professionnels de santé (exemple : infirmier, pharmacien ou médecin, assistant les patients dans le cadre de téléconsultations).

Le territoire d’une organisation territoriale peut avoir une taille plus ou moins importante selon le type d’organisations mis en place par les professionnels implantés dans un territoire donné, pour répondre aux besoins des patients. Il peut ainsi être de dimension infra départementale, départementale, ou régionale.

À noter

Sont exclues de ce dispositif les plateformes de téléconsultations qui proposent une activité exclusive de téléconsultation au profit des patients de tout le territoire national, fondées sur des prises en charge ponctuelles par des médecins ne connaissant pas les patients. En outre, ces plateformes, de par leur mode d’organisation, ne sont pas en mesure de permettre aux patients de désigner à terme un médecin traitant et de les réintégrer ainsi dans le parcours de soins coordonné.

La validation en instances paritaires conventionnelles

Conformément aux termes de l’avenant 6, ce type d’organisation territoriale (d’une autre forme que les MSP, CDS, ESP, CPTS – voir plus haut) doit nécessairement faire l’objet d’une validation devant les instances paritaires conventionnelles médecins locales ou régionales, afin de vérifier qu’elle répond bien aux objectifs conventionnels de l’avenant 6.

La compétence de l’instance paritaire médecin (commission paritaire locale (CPL) ou commission paritaire locale (CPR)) est fonction de la taille du territoire que recouvre l’organisation territoriale.

Le recensement des organisations collectives territoriales

Les organisations collectives territoriales doivent pouvoir être facilement identifiables par les patients, les professionnels de santé et les différentes institutions (caisse, agence régionale de santé, Ordre des médecins…) d’un même territoire. À cet effet, un recensement national des organisations proposant une réponse aux besoins de soins des patients est mis en place par l’Assurance Maladie.

Deux processus de recensement sont ainsi instaurés.

Les caisses se rapprochent directement des MSP, CDS, ESP, CPTS implantés sur leur territoire afin de leur demander s’ils souhaitent être enregistrés comme offrant une solution de télémédecine et répondent aux objectifs conventionnels définis par l’avenant 6.

S’il est répondu positivement, la caisse enregistre la MSP, le CDS, l’ESP ou la CPTS dans le référentiel national.

Les organisations coordonnées territoriales d’une forme autre que les MSP, CDS, ESP et CPTS, qui souhaitent offrir une solution de télémédecine répondant aux objectifs conventionnels de l’avenant 6 doivent elles-mêmes se rapprocher de la caisse sur le territoire de laquelle elles sont implantées.

La communication de la liste des organisations coordonnées disponibles sur le territoire

Les organisations enregistrées par l’Assurance Maladie doivent être facilement identifiables par les patients, les professionnels de santé et les institutions d’un territoire.

L’information donnée permet de connaître, a minima, le point d’entrée (numéro de téléphone, etc.) et le territoire d’intervention de l’organisation territoriale.

Ces informations sont notamment disponibles auprès de l’Assurance Maladie.

Les caisses d’assurance maladie publient la liste des organisations de leur territoire (contact, territoire d’intervention, etc.) sur ameli.fr (voir ci-dessous la section « Près de chez vous »).

Elles affichent la liste des organisations territoriales locales dans leurs espaces d’accueil pour faciliter l’orientation des patients.

Ces informations sont également disponibles :

  • auprès des caisses de la Mutualité sociale agricole (MSA),
  • auprès du ministère des Solidarités et de la santé,
  • auprès des agences régionales de santé,
  • auprès des conseils de l’Ordre des médecins.