Les organisations coordonnées territoriales

02 juin 2021

L’Assurance Maladie, comme les syndicats représentants les médecins libéraux, ont souhaité inscrire les actes de téléconsultation au sein du parcours de soins coordonné, ce qui implique le respect de 2 grands principes :

  • une orientation initiale du patient par le médecin traitant (quand la téléconsultation n’est pas réalisée par ce dernier) vers le médecin téléconsultant,
  • et la connaissance préalable du patient par le médecin téléconsultant.

C’est le respect de ces principes qui conditionne le droit au remboursement de l’acte de téléconsultation.

En sus des exceptions habituelles au parcours de soins coordonné (spécialistes en accès direct, patients de moins de 16 ans, situations d’urgence), l’avenant 6 à la convention médicale a posé des exceptions spécifiques liées au recours aux téléconsultations pour tenir compte des difficultés d’accès aux soins : l’orientation initiale par le médecin traitant et la connaissance préalable du patient par le médecin téléconsultant (présence de la facturation d’une consultation physique au cours des 12 mois précédant la téléconsultation) ne s’appliquent pas :

  • si le patient ne dispose pas d’un médecin traitant,
  • si le médecin traitant n’est pas disponible dans un délai compatible avec l’état de santé du patient,
  • pour les patients en situation d’urgence (cf. article R. 160-6 du code de la sécurité sociale)
  • pour les détenus (cf. articles L. 381-30 et suivants du code de la sécurité sociale),
  • pour les personnes résidant en établissement pour personnes âgées dépendantes ou établissements accueillant ou accompagnant des personnes adultes handicapées, souvent éloignées de leur domicile initial.

Le recours à ces organisations collectives coordonnées territoriales est prévu dans les conditions de la convention médicale (cf article 28.6.1.2).

Dans ces situations particulières, une téléconsultation de proximité peut être proposée au patient dans le cadre d’une organisation coordonnée territoriale.

Les objectifs des organisations coordonnées territoriales

Les organisations mises en place pour apporter une réponse aux besoins des patients ne disposant pas de médecin traitant ou dont le médecin traitant n’est disponible dans les délais compatible avec leur état de santé, doivent permettre aux patients :

  • d’être pris en charge rapidement compte tenu de leurs besoins en soins ;
  • d’accéder à un médecin, par le biais notamment de téléconsultations, compte tenu de leur éloignement des offreurs de soins ou de l’indisponibilité de ces derniers ;
  • d’être en mesure dans un second temps de permettre aux patients de désigner un médecin traitant pour leur suivi au long cours et réintégrer ainsi le cadre du parcours de soins.

Les différentes formes d’organisations coordonnées territoriales

Il existe deux grandes formes d'organisation coordonnées territoriales :

Concernant les formes d’exercice proposant naturellement une réponse coordonnée aux besoins de soins des patients d’un territoire rencontrant des difficultés d’accès aux soins, il s’agit de formes d’exercice coordonné mises en place sur un territoire donné, ayant défini un projet de santé et s’appuyant sur des professionnels de santé installés sur ledit territoire :

Le recueil de l’avis des instances paritaires conventionnelles

Les CPTS, ESP, MSP et CDS doivent recueillir l’avis consultatif des instances paritaires conventionnelles locales médecins. L’avis complémentaire de la commission paritaire régionale des centres de santé, à défaut départementale, est également requis dans le cas où l’organisation est constituée sous la forme d’un centre de santé.

Les autres formes d’organisations coordonnées territoriales doivent nécessairement faire l’objet d’une validation par les instances paritaires conventionnelles.

Les modalités d’organisation

Les organisations collectives coordonnées territoriales (d’une autre forme que les MSP, CDS, ESP, CPTS – voir plus haut) doivent faire appel à des médecins volontaires d’un territoire donné.

Il peut s’agir de :

  • médecins libéraux conventionnés (toutes spécialités et tous secteurs d’exercice), quel que soit leur mode d’exercice (exercice isolé, en groupe, en maison de santé pluriprofessionnelle…),
  • médecins salariés de centres de santé,
  • médecins exerçant en établissements de santé, quel que soit leur statut.

L’organisation territoriale peut également inclure d’autres professionnels de santé (exemple : infirmier, pharmacien ou médecin, assistant les patients dans le cadre de téléconsultations).

Une patientèle du territoire

La patientèle bénéficiant du remboursement des actes téléconsultations doit être une patientèle du territoire dans lequel l’organisation territoriale intervient. L’organisation proposée par des solutions de télémédecine organisées à l’échelle multi-régionales ou nationale, fondées sur des prises en charge ponctuelles par des médecins ne connaissant pas les patients, ne s’inscrit pas dans cette logique de réponse territoriale aux soins ; les médecins assurant les téléconsultations pouvant être très éloignés des patients. En outre, de par leur mode d’organisation, elles ne sont pas en mesure de permettre aux patients de désigner à terme un médecin traitant et de les réintégrer ainsi dans le parcours de soins coordonné.

La validation en instances paritaires conventionnelles

Ce type d’organisation territoriale (d’une autre forme que les MSP, CDS, ESP, CPTS) doit nécessairement faire l’objet d’une validation devant les instances paritaires conventionnelles médecins locales ou régionales, afin de vérifier qu’elle répond bien aux objectifs conventionnels.

La compétence de l’instance paritaire médecin est fonction de la taille du territoire que recouvre l’organisation territoriale :

  • la commission paritaire locale (CPL), si son champ d’intervention est départemental,
  • la commission paritaire régionale (CPR), si son champ d’intervention est limitrophe à plusieurs départements.

Le recensement des organisations collectives territoriales

Les organisations collectives territoriales doivent pouvoir être facilement identifiables par les patients, les professionnels de santé et les différentes institutions (caisse, agence régionale de santé, Ordre des médecins…) d’un même territoire. À cet effet, un recensement national des organisations proposant une réponse aux besoins de soins des patients est mis en place par l’Assurance Maladie.

Modalités pratiques du processus de recensement des organisations territoriales

  1. L’organisation territoriale souhaitant offrir une solution de téléconsultation doit se rapprocher de la caisse primaire de son lieu d’implantation.
  2. La caisse d'assurance maladie remet à l’organisation territoriale un dossier type à remplir visant à s’assurer que le mode d’organisation mis en place réponde bien au cadre conventionnel pour la réponse aux besoins de soins via des téléconsultations.
  3. Lorsque les items du dossier sont remplis, le représentant de l’organisation territoriale le retourne à la caisse pour analyse.
  4. Les membres des instances conventionnelles rendent leur avis ou se prononcent sur la validation de l’organisation.
  5. Le directeur de la caisse d'assurance maladie arrête la décision et la notifie au porteur de projet.

La communication de la liste des organisations coordonnées disponibles sur le territoire

Les organisations enregistrées par l’Assurance Maladie doivent être facilement identifiables par les patients, les professionnels de santé et les institutions d’un territoire.

L’information donnée permet de connaître, a minima, le point d’entrée (numéro de téléphone, etc.) et le territoire d’intervention de l’organisation territoriale.

Ces informations sont notamment disponibles auprès de l’Assurance Maladie.

Les caisses d’assurance maladie publient la liste des organisations de leur territoire (contact, territoire d’intervention, etc.) sur ameli.fr (voir ci-dessous la section « Près de chez vous »).

Elles affichent la liste des organisations territoriales locales dans leurs espaces d’accueil pour faciliter l’orientation des patients.

Ces informations sont également disponibles :

  • auprès des caisses de la Mutualité sociale agricole (MSA),
  • auprès du ministère des Solidarités et de la santé,
  • auprès des agences régionales de santé,
  • auprès des conseils de l’Ordre des médecins.