Les organisations coordonnées territoriales

29 septembre 2021

L’Assurance Maladie, comme les syndicats représentants les médecins libéraux, ont souhaité inscrire les actes de téléconsultation au sein du parcours de soins coordonné, ce qui implique le respect de grands principes :

  • une orientation initiale du patient par le médecin traitant (quand la téléconsultation n’est pas réalisée par ce dernier) vers le médecin téléconsultant, (l’orientation vers un médecin téléconsultant peut être faite également par le médecin régulateur du service d’accès aux soins),
  • une alternance nécessaire de consultations en présentiel et de téléconsultations pour un suivi régulier et de qualité des patients,
  • le principe de territorialité.

C’est le respect de ces principes qui conditionne le droit au remboursement de l’acte de téléconsultation.

En sus des exceptions habituelles au parcours de soins coordonné (spécialistes en accès direct, patients de moins de 16 ans), la convention médicale a posé des exceptions spécifiques pour le recours aux téléconsultations afin de tenir compte des difficultés d’accès aux soins. Ainsi l’orientation initiale par le médecin traitant ne s’applique pas :

  • si le patient ne dispose pas d’un médecin traitant,
  • si le médecin traitant n’est pas disponible dans un délai compatible avec l’état de santé du patient,
  • pour les patients en situation d’urgence (cf. article R. 160-6 du code de la sécurité sociale),
  • pour les détenus (cf. articles L. 381-30 et suivants du code de la sécurité sociale),
  • pour les personnes résidant en établissement pour personnes âgées dépendantes ou établissements accueillant ou accompagnant des personnes adultes, handicapées, souvent éloignées de leur domicile initial.

Dans ces situations, une téléconsultation de proximité, organisée avec des médecins volontaires du territoire, est proposée au patient par ces organisations coordonnées territoriales.

Les objectifs des organisations coordonnées territoriales

Les organisations coordonnées territoriales mises en place doivent permettre aux patients :

  • d’être pris en charge rapidement compte tenu de leurs besoins en soins ;
  • d’accéder à un médecin, par le biais notamment de téléconsultations, compte tenu de leur éloignement des offreurs de soins ou de l’indisponibilité de ces derniers ;
  • d’être en mesure dans un second temps de permettre aux patients de désigner un médecin traitant pour leur suivi au long cours et réintégrer ainsi le cadre du parcours de soins.

Les différentes formes d’organisations coordonnées territoriales

Il existe deux grandes formes d'organisation coordonnées territoriales :

Concernant les formes d’exercice proposant naturellement une réponse coordonnée aux besoins de soins des patients d’un territoire rencontrant des difficultés d’accès aux soins, il s’agit de formes d’exercice coordonné mises en place sur un territoire donné, ayant défini un projet de santé et s’appuyant sur des professionnels de santé installés sur ledit territoire :

Toutefois, les CPTS, MSP, CDS, ESP et ESS, doivent recueillir l’avis consultatif des instances paritaires conventionnelles locales médecins. L’avis complémentaire de la commission paritaire régionale des centres de santé, à défaut départementale, est également requis dans le cas où l’organisation est constituée sous la forme d’un centre de santé.

Les autres formes d’organisations coordonnées territoriales doivent nécessairement faire l’objet d’une validation par les instances paritaires conventionnelles afin de vérifier qu’elles répondent bien aux objectifs conventionnels.

La compétence de l’instance paritaire médecin est fonction de la taille du territoire que recouvre l’organisation territoriale :

  • la commission paritaire locale (CPL), si son champ d’intervention est départemental,
  • la commission paritaire régionale (CPR), si son champ d’intervention est limitrophe à plusieurs départements.

Les modalités d’organisation

Les organisations collectives coordonnées territoriales (d’une autre forme que les CPTS, MSP, CDS, ESP, ESS, voir plus haut) doivent faire appel à des médecins volontaires d’un territoire donné.

Il peut s’agir de :

  • médecins libéraux conventionnés (toutes spécialités et tous secteurs d’exercice), quel que soit leur mode d’exercice (exercice isolé, en groupe, en maison de santé pluriprofessionnelle…),
  • médecins salariés de centres de santé,
  • médecins exerçant en établissements de santé, quel que soit leur statut.

L’organisation territoriale peut également inclure d’autres professionnels de santé (exemple : infirmier, pharmacien ou médecin, assistant les patients dans le cadre de téléconsultations).

Modalités pratiques pour devenir une organisation territoriale coordonnée

  1. L’organisation territoriale souhaitant offrir une solution de téléconsultation doit se rapprocher de la caisse primaire de son lieu d’implantation.
  2. La caisse d'assurance maladie remet à l’organisation territoriale un dossier type à remplir visant à s’assurer que le mode d’organisation mis en place réponde bien au cadre conventionnel pour la réponse aux besoins de soins via des téléconsultations.
  3. Lorsque les items du dossier sont remplis, le représentant de l’organisation territoriale le retourne à la caisse pour analyse.
  4. Les membres des instances conventionnelles rendent leur avis ou se prononcent sur la validation de l’organisation.
  5. Le directeur de la caisse d'assurance maladie arrête la décision et la notifie au porteur de projet.

La communication de la liste des organisations coordonnées disponibles sur le territoire

Les organisations enregistrées par l’Assurance Maladie doivent être identifiables par les patients, les professionnels de santé et les institutions d’un territoire.

L’information donnée permet de connaître, a minima, le point d’entrée (numéro de téléphone, etc.) et le territoire d’intervention de l’organisation territoriale.

Ces informations sont notamment disponibles auprès de l’Assurance Maladie. Les caisses d’assurance maladie publient en effet la liste des organisations de leur territoire (contact, territoire d’intervention, etc.) sur ameli.fr et dans leurs espaces d’accueil pour faciliter l’orientation des patients.