Prado, le service de retour à domicile

29 novembre 2019
Le service de retour à domicile des patients hospitalisés Prado a été initié par l'Assurance Maladie en 2010, pour anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile et fluidifier le parcours hôpital-ville.

Qu’est-ce que Prado ?

Ce service a été initié pour anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile après l’hospitalisation et fluidifier le parcours hôpital-ville.

Les principaux enjeux de Prado, qui s’inscrivent dans les objectifs fixés par la stratégie nationale de santé, sont :

  • de préserver la qualité de vie et l'autonomie des patients ;
  • d'accompagner la diminution des durées de séjour à l'hôpital ;
  • de renforcer la qualité de la prise en charge en ville autour du médecin traitant ;
  • d'améliorer l'efficience du recours à l'hospitalisation en réservant les structures les plus lourdes aux patients qui en ont le plus besoin.

En 2018, plus de 540 000 patients ont bénéficié de ce service.

Initié pour les sorties de maternité, le service a été étendu aux sorties d'hospitalisation après chirurgie en 2012, après décompensation cardiaque en 2013, et après exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) en 2015.

Aujourd'hui, le service est aussi progressivement proposé après hospitalisation pour accident vasculaire cérébral (AVC) et aux personnes âgées de 75 ans et plus quel que soit le motif de leur hospitalisation.

Prado après hospitalisation

Titre : Prado, le service qui prépare le suivi des patients après leur hospitalisation

Les différents volets Prado :

  • Maternité
  • Chirurgie
  • Pathologies chroniques (insuffisance cardiaque, BPCO)

Service Prado de retour à domicile : un nombre d’adhérents en hausse

  • Nombre de patients adhérant aux différents volets du service Prado en 2018 : 543 000
  • Nombre de patients adhérant aux différents volets du service Prado en 2017 : 505 000
  • Hausse 2017/2018 : + 7,5 %

Prado pathologies chroniques : insuffisance cardiaque et BPCO 

  • Nombre de patients ayant adhéré à Prado en 2018 :
  • Nombre de patients ayant adhéré à Prado en 2017 : 13 000
  • Hausse 2017/2018 : + 54 %

Prado chirurgie

  • Nombre de patients ayant adhéré à Prado en 2018 : 69 000
  • Nombre de patients ayant adhéré à Prado en 2017 : 57 000
  • Hausse 2017/2018 : + 21 %

Prado maternité

  • Nombre de mères ayant adhéré à Prado en 2018 : 454 000
  • Nombre de mères ayant adhéré à Prado en 2017 : 435 000
  • Hausse 2017/2018 : + 16 %
  • Info complémentaire : 60 % des naissances en France en 2018 ont donné lieu à un accompagnement Prado.

Les professionnels impliqués dans le programme en 2018

Prado pathologies chroniques

Focus Prado insuffisance cardiaque :

Focus Prado BPCO :

  • Etablissements de santé : 243 sur 895 potentiellement concernés
  • Médecins traitants : 3 400
  • Pneumologues : 620
  • Masseurs-kinésithérapeutes : 2 700

Prado chirurgie :

  • Etablissements de santé : 602 sur 901 potentiellement concernés
  • Infirmiers : 35 000
  • Masseurs-kinésithérapeutes : 19 800

Prado maternité :

Source : Assurance Maladie. 

Comment se déroule le service ?

Un conseiller de l'Assurance Maladie va à la rencontre du patient, déclaré éligible à Prado par l'équipe médicale hospitalière, pour lui présenter l'offre et recueillir son adhésion avant sa sortie.

Le médecin traitant est alors contacté par l'Assurance Maladie qui l’informe de l'adhésion de son patient au service et propose de planifier si besoin un premier rendez-vous. Le conseiller de l'Assurance Maladie prend également contact avec tous les autres membres de l’équipe de soins primaires pour initier le suivi du patient en lien avec le motif de son hospitalisation après son retour à domicile.

Une aide-ménagère et/ou un portage de repas peuvent également être organisés en lien avec les services sociaux.

Chaque Prado s'appuie sur :

  • un benchmark des dispositifs similaires à l'étranger et des expérimentations françaises quand elles existent,
  • un état des lieux de la pratique habituelle,
  • la réalisation, avec l'appui de sociétés savantes et de professionnels de santé, de supports de bonnes pratiques validés par la Haute Autorité de santé (HAS).

Pour chaque catégorie de patients, après une phase d'expérimentation sur quelques territoires, Prado est évalué avant d'envisager une généralisation.

Prado chirurgie

Prado chirurgie - initié en 2012 avec l'orthopédie - a été étendu à toute chirurgie, en débutant par la chirurgie digestive et par les autres services chirurgicaux qui en font la demande.

Cette extension est apparue nécessaire compte tenu du développement de la réhabilitation améliorée en chirurgie et de la chirurgie ambulatoire, afin d'accompagner la baisse de la durée moyenne de séjour dans les établissements.

Par ailleurs, Prado chirurgie a vu son contenu médical renforcé par la détection du risque ostéoporotique après fracture par fragilité osseuse.

Le nombre total de patients pouvant potentiellement bénéficier de Prado chirurgie est d'environ 500 000 par an.

Prado s'adresse aux patients majeurs en sortie d'hospitalisation pour chirurgie, pour lesquels l'équipe médicale hospitalière estime qu'un accompagnement au retour à domicile est pertinent. L'accompagnement s'adresse en priorité aux patients pour lesquels l'enjeu de la fluidité du retour à domicile, de l'organisation du relais par les professionnels de santé de ville et l'accompagnement social sont majorés.

L'équipe médicale hospitalière détermine l'éligibilité du patient au service Prado chirurgie et définit les besoins en soins infirmiers et/ou séances de masso-kinésithérapie ainsi que les besoins en aide à la vie (portage de repas et/ou aide-ménagère).

Le conseiller de l'Assurance Maladie présente l'offre au patient, recueille son adhésion et les coordonnées de ses professionnels de santé habituels. Il informe le médecin traitant de l'adhésion du patient à Prado et prend ensuite le premier rendez-vous avec chaque professionnel de santé selon le libre choix du patient.

Si besoin, le conseiller signale le patient au service social pour la mise en place d'une aide à la vie.

Si un patient est identifié comme à risque de fragilité osseuse par l'équipe médicale hospitalière, un rendez-vous supplémentaire est organisé avec le médecin traitant dans la première semaine après la sortie pour juger de l'opportunité d'une prise en charge du risque de récidive de fracture.

Dans tous les cas, le conseiller de l'Assurance Maladie appelle le patient pour s'assurer de la réalisation des premiers rendez-vous avec les différents professionnels de santé.

À noter : pour les actes de chirurgie programmée, une préinscription au moment de la consultation préopératoire permet de planifier la prise en charge en ville. L'éligibilité à Prado est ensuite confirmée en fin d'hospitalisation.

Prado insuffisance cardiaque

Depuis 2013, le service est proposé pour le retour et le maintien à domicile des patients  hospitalisés pour décompensation cardiaque. Le parcours de Prado insuffisance cardiaque, établi selon le guide du parcours de soins des insuffisants cardiaques de la Haute Autorité de santé, a été élaboré en collaboration avec la Société française de cardiologie (SFC).

Modalités pratiques
 

En tant que professionnel de santé, vous êtes contacté par un conseiller de l’Assurance Maladie pour initier le suivi en ville. C’est également l’Assurance Maladie qui prend les rendez-vous avec les autres membres de l’équipe de soins primaires.

Le dépliant Mon carnet de suivi après mon hospitalisation pour décompensation cardiaque (PDF) est remis au patient en fin de séjour. Préalablement complété par l’équipe hospitalière, il est destiné à faciliter la coordination entre l’hôpital, vous et les différents autres intervenants en ville. Il informe également le patient sur sa pathologie et l'incite à l'auto-surveillance.

 

Au cours de l'hospitalisation :

  • l'équipe hospitalière décide de l'éligibilité médicale du patient au service Prado ;
  • le conseiller de l'Assurance Maladie rencontre le patient afin de lui présenter Prado et de recueillir son adhésion au service.

Le conseiller de l'Assurance Maladie facilite le retour à domicile du patient en planifiant les premiers rendez-vous avec l'ensemble des professionnels de santé qui le suivront en ville (sur le principe de libre-choix) : médecin traitant, infirmier, cardiologue.

La durée de l'accompagnement Prado varie selon le stade de sévérité NYHA : un patient en stade NYHA I ou II bénéficie d'un accompagnement à domicile d'une durée de 2 mois et de 6 mois pour les stades NYHA III et IV.

Prado a été élaboré selon le guide du parcours de soins des insuffisants cardiaques de la Haute Autorité de santé (HAS) en 2013.

Ce parcours prévoit :

  • une consultation avec le médecin traitant la semaine suivant le retour à domicile et une consultation longue (MIC) dans les 2 mois ;
  • une consultation dans le 2e mois avec le cardiologue ;
  • une séance hebdomadaire de surveillance et d'éducation par l'infirmier(ère) pendant 2 mois pour tous les patients, puis une séance bimensuelle pendant 4 mois pour les patients en stade III et IV (15 séances au total).

La fréquence des consultations est ensuite adaptée aux besoins du patient.

Cet accompagnement dans la cadre de Prado est complété par la mise en place, si nécessaire, d'une aide à la vie (aide-ménagère et/ou portage de repas).

Parmi la population des insuffisants cardiaques, 95 000 ont été hospitalisés pour décompensation cardiaque en 2013 avec des taux élevés de réhospitalisation et de mortalité à moyen terme (source : PMSI 2013).

Près de 60 % ont été réhospitalisés dans les 6 mois après leur retour à domicile, dont plus de la moitié (62 %) pour une récidive.

On observe également durant cette période près de 16 % de décès.

L'analyse des soins remboursés menée à partir des données de l'Assurance Maladie montre que deux tiers de ces patients n’ont pas consulté de cardiologue et 14 % n’ont pas consulté de médecin généraliste dans les 2 mois suivant la sortie d'hôpital.

Prado BPCO

Depuis 2015, des patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO peuvent bénéficier de Prado. Ce service, élaboré en collaboration avec la Société de pneumologie de langue française et la Fédération française de pneumologie, a été construit selon le guide du parcours de soins BPCO de la Haute Autorité de santé.

Le service prévoit a minima :

  • 2 consultations avec le médecin généraliste traitant : la 1re dans la semaine suivant la sortie la 2e dans les 2 mois ;
  • 1 consultation à 1 mois avec le pneumologue ;
  • 1 séance hebdomadaire de surveillance et d'éducation par l'infirmier(ère) pendant 2 mois pour tous les patients puis, pour les patients en stade II, III et IV, une séance bimensuelle pendant 4 mois (15 visites au total) ;
  • et/ou des séances de rééducation respiratoire et motrice par un masseur-kinésithérapeute, dont la fréquence est adaptée aux besoins du patient ;
  • la mise en place d'une aide à la vie si nécessaire (aide-ménagère et/ou portage de repas).

En tant que professionnel de santé, vous êtes contacté par un conseiller de l’Assurance Maladie pour initier le suivi en ville. C’est également l’Assurance Maladie qui prend les rendez-vous avec les autres membres de l’équipe de soins primaires.

Le dépliant Mon carnet de suivi après mon hospitalisation pour BPCO (PDF) est remis au patient en fin d’hospitalisation : préalablement complété par l’équipe hospitalière, il est destiné à faciliter la coordination entre hôpital, vous et les différents autres intervenants en ville, à informer le patient sur sa pathologie et à favoriser son auto-surveillance.

Au cours de l'hospitalisation :

  • l'équipe hospitalière décide de l'éligibilité médicale du patient à Prado ;
  • le conseiller de l'Assurance Maladie rencontre le patient, lui présente le service et recueille son adhésion. Il facilite le retour à domicile en planifiant chaque premier rendez-vous du patient avec les professionnels de santé qui le suivront en ville (sur le principe de libre-choix) : médecin traitant, infirmier, masseur-kinésithérapeute et pneumologue.

La durée de l'accompagnement varie selon le stade de sévérité GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) : un patient en stade GOLD I bénéficie d'un accompagnement à domicile d'une durée de 2 mois ; un patient en stade GOLD II, III ou IV bénéficie d'un accompagnement de 6 mois.

Dans les 6 mois suivant une hospitalisation pour bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), 43 % des patients sont réhospitalisés (18 % pour pathologies respiratoires, 7 % pour pathologies cardiaques et 18 % pour une autre cause). Or, de nombreuses études ont démontré qu'une prise en charge à domicile renforcée permet de réduire ces réhospitalisations.

Selon une analyse de la consommation de soins d'environ 56 000 patients hospitalisés pour BPCO en 2011 menée à partir des données de l'Assurance Maladie, il a par ailleurs été établi qu'après leur sortie d'hospitalisation :

  • 33 % des patients n'avaient pas consulté leur médecin traitant dans les 7 jours ;
  • 71 % n'avaient pas consulté de pneumologue dans les 3 mois ;
  • 49 % des patients n'avaient pas bénéficié de soins infirmiers et 72 % de kinésithérapie dans les 2 mois.

Ces constats ont conduit l'Assurance Maladie à proposer Prado pour les patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO.

Prado personnes âgées

Cette offre s’ouvre progressivement en 2019. Elle répond à une demande de la population française de pouvoir vieillir à son domicile. Les critères d’éligibilité et le parcours de soins de Prado personnes âgées ont été définis en partenariat avec la Haute Autorité de santé (HAS), le Collège de médecine générale (CMG) et la Société française de gériatrie et de gérontologie.

Prado personnes âgées est destiné aux personnes de 75 ans et plus, quel que soit le motif de leur hospitalisation.

Au cours de l'hospitalisation :

  • l'équipe hospitalière décide de l'éligibilité médicale du patient au service Prado ;
  • un conseiller de l'Assurance Maladie rencontre le patient pour lui présenter l’offre et recueillir son adhésion à ce service.

Concrètement, dès que l’équipe médicale de l’établissement définit les professionnels de santé à consulter après la sortie en complément du médecin traitant et de l’infirmier.e, le conseiller facilite le retour à domicile en planifiant les premiers rendez-vous avec l'ensemble des professionnels de santé qui suivront le patient en ville (sur le principe de libre choix).

L’offre Prado pour les personnes âgées comprend également la proposition de mise en relation avec le service social de l’Assurance Maladie et peut être complétée par la mise en place, si nécessaire, d'une aide à la vie (aide-ménagère et/ou portage de repas).

La durée de l'accompagnement avec Prado est d’un mois à compter du retour à domicile.

Cet accompagnement comprend a minima :

  • dans les 7 jours suivant la sortie :
    • une première consultation avec le médecin traitant ;
    • un bilan de soins infirmiers/démarche de soins infirmiers ;
    • un appel téléphonique, sous 72 heures, par l’assistant de service social de l’Assurance Maladie du patient intéressé pour une première évaluation de situation (s’assurer que les aides préparées lors de l’hospitalisation ont bien été mises en place) ;
  • au-delà de la première semaine suivant le retour à domicile :
    • une seconde consultation avec le médecin traitant ;
    • si nécessaire, une visite hebdomadaire de l’infirmier.e (en fonction du bilan établi par l’infirmier) ;
    • une évaluation complémentaire, proposée par l’assistant de service social de l’Assurance Maladie, pour s’assurer de la pérennité du projet de vie à domicile.

En tant que médecin traitant, vous êtes contacté par un conseiller de l’Assurance Maladie afin d’initier le suivi en ville pour la sortie de votre patient. C’est également l’Assurance Maladie qui prend les rendez-vous avec les autres membres de l’équipe de soins primaires.

Un livret, « Mon carnet de suivi mon après hospitalisation », est remis à votre patient en fin de séjour. Complété par l’équipe médicale hospitalière avant la sortie, votre patient vous le présentera lors de sa prochaine consultation. Ce carnet vous permettra de faciliter la coordination avec l’hôpital et les différents intervenants en ville. C’est également un outil précieux pour votre patient qui prendra connaissance des conseils qu’il contient pour améliorer son quotidien (alimentation, observance, prévention des chutes ou activité physique…).

Avec plus de 6 millions de personnes âgées de 75 ans et plus, cette tranche d’âge représente 9,3 % de la population française (1), dont un tiers va connaître un épisode d’hospitalisation dans l’année (2). Cette hospitalisation se fait à 48 % via les urgences et dure en moyenne 6,4 jours.

Le patient hospitalisé vient à 92 % de son domicile et y repart dans 72 % des situations. En cas de retour à domicile, un tiers consulte dans la semaine suivante son médecin traitant et un peu moins de la moitié a des soins infirmiers.

On observe un taux de réhospitalisation à 1 mois de 18 % alors que le taux de réhospitalisations évitables est estimé à 32 %.

Ce constat épidémiologique a amené l’Assurance Maladie à ouvrir progressivement l’offre Prado à cette tranche d’âge.

(1) Selon le Portrait social, édition 2018, de l'INSEE.

(2) Données PMSI MCO 2010 2014 2016 2017.

Lire l'interview du Pr Olivier Hanon, gériatre à l'AP-HP (Hôpital Broca, Paris 13e), président du Gérontopôle d'Île-de-France et ancien président de la Société française de gériatrie et de gérontologie, qui a participé à la conception du parcours de Prado pour les personnes âgées.

Prado maternité

En permettant aux femmes ayant accouché sans complication de quitter la maternité tout en bénéficiant d'un suivi à domicile par une sage-femme libérale, Prado répond à une volonté croissante chez les mères de retrouver rapidement un cadre de vie familier après la naissance de leur enfant. Proposé depuis 2010 pour accompagner les femmes à domicile après leur accouchement, le service est aujourd’hui proposé en priorité aux mères quittant la maternité dans le cadre de Prado, le service d’accompagnement du retour à domicile (espace sage-femmes)(dans les 24 à 72 heures après un accouchement par voie basse ou dans les 96 heures après une césarienne).

La sage-femme assure le suivi clinique de la maman et de son nouveau-né à la sortie de la maternité et les accompagne dans leur nouvelle relation mère-enfant. Deux visites sont prévues dans le cadre de Prado après un retour précoce. Leur contenu, défini avec des sages-femmes experts, a été validé par la Haute Autorité de santé (HAS) :

  • la 1re visite a lieu dans les 24 heures suivant la sortie ;
  • la 2e est planifiée selon l'appréciation de la sage-femme;
  • une 3e visite, optionnelle, peut être planifiée se lon l'appréciation de la sage-femme.

Dès lors qu'aucune anomalie n'est repérée ni chez la mère ni chez le nouveau-né, le suivi à domicile par la sage-femme cesse à l'issue de ces rendez-vous.

Pour bénéficier d'une sortie précoce accompagnée avec Prado :

  • la femme doit être majeure et avoir accouché (par voie basse ou césarienne) ;
  • le nouveau-né doit être né à terme (> ou = 38 SA), avec un poids en rapport avec l'âge gestationnel, sans problème d'alimentation et ne nécessitant pas un maintien en milieu hospitalier.

Chaque mère reste libre d'accepter ou de refuser cet accompagnement.

L’offre se construit à la maternité où :

  • L'équipe médicale décide de l'éligibilité du couple mère-enfant à Prado et fixe la date de sortie.
  • Un  conseiller de l'Assurance Maladie rend alors visite à la mère pour lui présenter Prado.
  • Dès lors que la mère accepte cette offre, le conseiller organise pour elle le 1er rendez-vous de suivi à  domicile avec la sage-femme de son choix.
  • Si  la mère le souhaite, il peut  également réaliser pour elle certaines démarches administratives telles que l'immatriculation du nouveau-né et son rattachement sur la ou les cartes Vitale des parents.