La durée de l'accompagnement Prado varie selon le stade de sévérité NYHA ( New York Heart Association) :

• un patient en stade NYHA I ou II bénéficie d'un accompagnement à domicile d'une durée de 2 mois ;
• un patient en stade NYHA III ou IV bénéficie d'un accompagnement à domicile d'une durée de 6 mois.

Le parcours Prado pour insuffisance cardiaque prévoit :

• une consultation avec le médecin traitant la semaine suivant le retour à domicile et une consultation longue (MIC) dans les 2 mois ;
• une consultation dans le 2e mois avec le cardiologue ;
• une séance hebdomadaire de surveillance et d'éducation par l'infirmier(ère) pendant 2 mois pour tous les patients, puis une séance bimensuelle pendant 4 mois pour les patients en stade III et IV (15 séances au total) ;
• une information du pharmacien d’officine de la sortie du patient ;
• la mise en place, si nécessaire, d'une aide à la vie (aide-ménagère et/ou portage de repas).

La fréquence des consultations est ensuite adaptée aux besoins du patient.

Parmi la population des insuffisants cardiaques, 95 000 ont été hospitalisés pour décompensation cardiaque en 2013 avec des taux élevés de réhospitalisation et de mortalité à moyen terme (1).

Près de 60 % ont été réhospitalisés dans les 6 mois après leur retour à domicile, dont plus de la moitié (62 %) pour une récidive.

On observe également durant cette période près de 16 % de décès.

L'analyse des soins remboursés menée à partir des données de l'Assurance Maladie montre que deux tiers de ces patients n’ont pas consulté de cardiologue et 14 % n’ont pas consulté de médecin généraliste dans les 2 mois suivant la sortie d'hôpital.

(1) PMSI 2013.

En tant que professionnel de santé, vous êtes contacté par un conseiller de l’Assurance Maladie pour initier le suivi en ville. C’est également l’Assurance Maladie qui prend les rendez-vous avec les autres membres de l’équipe de soins primaires.

Le mémo « Retour à domicile après hospitalisation : suivi en ville après exacerbation de BPCO » (PDF) présente l’organisation générale de ce service avec l'ensemble des professionnels de santé intervenant : médecin traitant, infirmier, masseur-kinésithérapeute et pneumologue.

Le dépliant « Mon carnet de suivi après mon hospitalisation pour BPCO » (PDF) est remis au patient en fin d’hospitalisation. Préalablement complété par l’équipe hospitalière, il est destiné à faciliter la coordination entre hôpital et ville, à informer le patient sur sa pathologie et à favoriser son auto-surveillance.

La durée de l'accompagnement varie selon le stade de sévérité GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) :

• un patient en stade GOLD I bénéficie d'un accompagnement à domicile d'une durée de 2 mois ;
• un patient en stade GOLD II, III ou IV bénéficie d'un accompagnement de 6 mois.

En 2013, 58 000 personnes ont été hospitalisées pour une exacerbation de BPCO. Dans l’année suivant cette hospitalisation,  31 % des patients sont réhospitalisés pour ce motif. On observe également durant cette période 21 % de décès (1).

Les  indicateurs de qualité du parcours des patients atteints de BPCO élaborés par la HAS mettent en évidence qu'après leur sortie d'hospitalisation pour exacerbation de BPCO en 2017 (2) :

• 58 % des patients n'avaient pas  de suivi médical dans les 7 jours ;
• 69 % des patients n'avaient pas consulté de pneumologue dans les 60 jours ;
• 69 % des patients n'avaient pas bénéficié de soins de rééducation dans les 90 jours ;
• 26 % des patients n’avaient pas été remboursés d’un traitement bronchodilatateurs de longue durée d’action dans les 90  jours.

(1) 2017, Fuhrman C, Montengou E, Roche N, et al. Facteurs pronostiques après hospitalisation pour exacerbation de BPCO, Revue des Maladies Respiratoires ;341-18.
(2) 2022, Haute Autorité de Santé, Résultats des indicateurs de qualité du parcours des patients à risque ou atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Pour répondre au mieux aux besoins médicaux des patients et à l’hétérogénéité des situations, Prado propose deux parcours distincts :

• un parcours à destination de patients ayant réalisé un accident ischémique transitoire ou un AVC sans déficience visible. Les objectifs de ce parcours sont :
  • de réaliser un bilan étiologique complet (recherche de la cause de l’accident vasculaire) ;
  • d'améliorer la prévention secondaire des facteurs de risque cardioneurovasculaire ;
  • d'optimiser le recours à la consultation pluriprofessionnelle post-AVC ou à une consultation spécialisée (avec un neurologue ou avec un gériatre ou une consultation de médecine physique et réadaptation) ;
• un second parcours, à destination de patients présentant une déficience visible à l’issue de leur accident vasculaire cérébral. En plus des objectifs compris dans le parcours précédent, celui-ci vise également à optimiser la rééducation et la réadaptation en ville afin de mieux prendre en charge le handicap et d’en limiter le retentissement.

Dans les deux cas, la finalité du service est la diminution des récidives et des décès.

Prado AIT/AVC prévoit pour l’ensemble des patients :

• 2 consultations avec le médecin traitant (la première dans les 7 jours suivant le retour à domicile, la seconde à un mois en coordination avec le médecin spécialiste) ;
• une consultation pluriprofessionnelle post-AVC dans les 3 mois suivant la sortie (à 1 mois de préférence si le patient n’a pas été hospitalisé en unité neuro-vasculaire pendant la phase aiguë) ou, a minima, une consultation avec un médecin spécialiste dans les mêmes délais (neurologue ou gériatre ou médecin de médecine physique et réadaptation) ;
• une information du pharmacien d'officine de la sortie du patient ;
• la mise en place d'une aide à la vie si nécessaire.

Si le patient présente une déficience et sur décision de l’équipe médicale, le parcours comprend l’intervention complémentaire d’autres professionnels de santé :

• la visite d’un infirmier pour réaliser un bilan/démarche de soins infimiers la 1re semaine suivant la sortie d’hospitalisation ;
• la mise en place, sur prescription médicale, d’une rééducation adaptée aux besoins du patient (kinésithérapie, orthophonie, autres professionnels).

Un carnet de suivi Prado « après hospitalisation pour accident ischémique transitoire ou accident vasculaire cérébral » (PDF) est remis au patient en fin d'hospitalisation. Préalablement complété par l’équipe médicale hospitalière, ce carnet permet de faciliter la coordination entre le médecin traitant, les différents intervenant en ville et l’hôpital.

Avec 178 600 séjours par an, l’AVC/AIT est un motif fréquent d’hospitalisation. Sur plus de 152 000 patients, plus d’un tiers (37 %) de ceux hospitalisées pour AVC sont réhospitalisés au moins une fois dans les 6 mois ; un tiers des patients AIT sont également réhospitalisés dans les 6 mois (1).

L’AIT et l’AVC sont à l’origine de 40 000 décès par an et représentent la 3e cause de décès en France, la 1re cause de handicap de l’adulte (500 000 personnes), la 2e cause de démence.

Avec notamment 87 % des patients qui ne consultent pas de neurologue dans les 3 mois suivant leur retour à domicile après leur hospitalisation pour AVC (82 % après hospitalisation pour AIT), l'analyse des données (2) montre que le recours aux soins post-AVC en ville est insuffisant.

Ce constat a amené l'Assurance Maladie à proposer Prado pour les patients hospitalisés pour AVC ou AIT.

(1) Source PMSI/MCO et SSR 2017 - Patients de plus de 18 ans tous régimes.

(2) Source DCIR 2017.

Un mémo « Retour à domicile après hospitalisation des patients âgés de 75 ans et plus » (PDF) présente l’organisation générale du service.

Le livret « Mon carnet de suivi après mon hospitalisation » (PDF) est remis au patient en fin d'hospitalisation. Complété par l’équipe médicale hospitalière avant la sortie, le patient le présente à son médecin lors de sa première consultation en ville. Il facilite ainsi la coordination entre les différents intervenants. C’est également un outil précieux pour que le patient s'informe afin d'améliorer son quotidien (alimentation, observance, prévention des chutes ou activité physique…).

Avec plus de 6 millions de personnes âgées de 75 ans et plus, cette tranche d’âge représente 9,3 % de la population française (1), dont un tiers va connaître un épisode d’hospitalisation dans l’année (2). Cette hospitalisation se fait à 47 % via les urgences et dure en moyenne 6 jours.

Le patient hospitalisé vient à 92 % de son domicile et y repart dans 72 % des situations. En cas de retour à domicile, moins d'un tiers consulte dans la semaine suivante son médecin traitant et la moitié a des soins infirmiers.

On observe un taux de réhospitalisation à 1 mois de 18,4 % alors que le taux de réhospitalisations évitables est estimé à 32 %.

C'est ce constat épidémiologique qui a amené l’Assurance Maladie à ouvrir progressivement l’offre Prado à cette tranche d’âge.

(1) Selon le Portrait social, édition 2018, de l'INSEE.

(2) Données PMSI MCO 2020.

Pour bénéficier d'une sortie précoce accompagnée avec Prado :

• la femme doit être majeure et avoir accouché (par voie basse ou césarienne) ;
• le nouveau-né doit être né à terme (> ou = 38 SA), avec un poids en rapport avec l'âge gestationnel, sans problème d'alimentation et ne nécessitant pas un maintien en milieu hospitalier.

Chaque mère reste libre d'accepter ou de refuser l'accompagnement Prado.

L’offre se construit à la maternité où :

• l'équipe médicale décide de l'éligibilité du couple mère-enfant à Prado et fixe la date de sortie,
• un conseiller de l'Assurance Maladie rend alors visite à la mère pour lui présenter Prado,
• dès lors que la mère accepte cette offre, le conseiller organise pour elle le 1er rendez-vous de suivi à  domicile avec la sage-femme de son choix,
• si la mère le souhaite, il peut également réaliser pour elle certaines démarches administratives telles que l'immatriculation du nouveau-né et son rattachement sur la ou les cartes Vitale des parents.

 Le mémo « Sortie précoce après accouchement : suivi de la mère et du nouveau-né » (PDF) présente l’organisation générale de ce service.