Prado, le service de retour à domicile

16 mai 2017
Le service de retour à domicile des patients hospitalisés Prado a été initié par l'Assurance Maladie en 2010, pour anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile et fluidifier le parcours hôpital-ville.

Qu’est-ce que le Prado ?

Prado, le service de retour à domicile des patients hospitalisés, a été initié par l'Assurance Maladie en 2010 pour anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile et fluidifier le parcours hôpital-ville.

Il s'inscrit dans les objectifs fixés par la stratégie nationale de santé. Les enjeux du service sont :

  • de préserver la qualité de vie et l'autonomie des patients ;
  • d'accompagner la diminution des durées de séjours à l'hôpital ;
  • de renforcer la qualité de la prise en charge en ville autour du médecin traitant ;
  • d'améliorer l'efficience du recours à l'hospitalisation en réservant les structures les plus lourdes aux patients qui en ont le plus besoin.

En 2015, plus de 330 000 patients ont bénéficié de ce service.

Initié sur les sorties de maternité, le service a été étendu aux sorties d'hospitalisation après chirurgie en 2012, après décompensation cardiaque en 2013, et après exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) en 2015.

Courant 2017, Prado sera proposé après une hospitalisation pour accident vasculaire cérébral (AVC) et aux personnes âgées de plus de 75 ans quel que soit le motif d'hospitalisation.

Comment se déroule le service ?

Un conseiller de l'Assurance Maladie rencontre le patient déclaré éligible au service par l'équipe médicale hospitalière pour lui présenter l'offre et recueillir son adhésion.

Le médecin traitant est contacté par l'Assurance Maladie : il est informé de l'adhésion à Prado et un premier rendez-vous avec son patient est planifié si nécessaire.

Le conseiller de l'Assurance Maladie prend également contact avec les autres professionnels de santé qui assurent le suivi du patient à son retour à domicile.

Une aide-ménagère et/ou un portage de repas peuvent également être organisés en lien avec les services sociaux.

Chaque Prado s'appuie sur :

  • un benchmark des dispositifs similaires à l'étranger et des expérimentations françaises quand elles existent,
  • un état des lieux de la pratique habituelle,
  • la réalisation, avec l'appui de sociétés savantes et de professionnels de santé, de supports de bonnes pratiques validés par la Haute Autorité de santé (HAS).

Après une phase d'expérimentation sur quelques territoires, chaque service est évalué avant d'envisager une généralisation.

Prado maternité

L'objectif du Prado maternité est de permettre aux femmes ayant accouché sans complication d'un enfant unique, de quitter la maternité plus tôt sur proposition de l'équipe médicale, en bénéficiant d'un suivi à domicile assuré par une sage-femme libérale de leur choix.

Initié en 2010, Prado maternité répond à une volonté croissante chez les femmes de retrouver rapidement un cadre de vie familier après l'accouchement, tout en bénéficiant d'un suivi à la sortie de la maternité.

Il vise à accompagner la baisse des durées d'hospitalisation tout en proposant un suivi personnalisé à domicile.

Depuis fin 2015, une expérimentation est en cours dans quelques établissements afin de proposer ce service aux mamans bénéficiant d'une « sortie précoce » (dans les 24 à 72 heures après un accouchement par voie basse ou dans les 96 heures après césarienne).

Pour bénéficier du service, la femme doit :

  • être majeure et avoir accouché d'un enfant unique (par voie basse ou césarienne sans complication) ;
  • avoir accouché d'un nouveau-né à terme, avec un poids en rapport avec l'âge gestationnel, sans problème d'alimentation et ne nécessitant pas un maintien en milieu hospitalier.

Chaque mère reste libre d'accepter ou de refuser cet accompagnement.

À la maternité

L'équipe médicale décide de l'éligibilité à Prado maternité et de la date de sortie.

Le conseiller de l'Assurance Maladie peut alors rendre visite à la mère pour lui présenter cette offre.

Si la mère l'accepte, il lui propose de choisir la sage-femme qui l'accompagnera (celle qui l'a suivie avant son accouchement ou parmi la liste des sages-femmes proches de son domicile) et organise le premier rendez-vous à son domicile.

Il lui offre également de réaliser pour elle certaines démarches administratives afin de lui faire gagner du temps, telles que l'immatriculation du nouveau-né et son rattachement sur la ou les cartes Vitale des parents.

De retour au domicile

La sage-femme assure le suivi clinique de la maman et de son nouveau-né et les accompagne dans leur nouvelle relation mère-enfant.

Deux visites sont prévues dans le cadre de Prado. Leur contenu, défini avec des sages-femmes experts, a été validé par la Haute Autorité de santé :

  • la première visite a lieu si possible dans les 48 heures suivant la sortie de maternité (et au plus tard dans les 7 jours) ;
  • la deuxième visite est recommandée et planifiée selon l'appréciation de la sage-femme.

Si, lors de ces 2 visites consécutives, aucune anomalie n'est repérée ni chez la mère ni chez le nouveau-né, les visites cessent.

Prado chirurgie

Le Prado chirurgie - initié dès 2012 par l'orthopédie - a été étendu mi-2016 à toute chirurgie, en débutant par la chirurgie digestive et par les autres services chirurgicaux qui en font la demande.

Cette extension est apparue nécessaire, compte tenu du développement de la réhabilitation améliorée en chirurgie et de la chirurgie ambulatoire, afin d'accompagner la baisse de la durée moyenne de séjour dans les établissements de santé.

Par ailleurs, le Prado chirurgie orthopédique a vu son contenu médical renforcé, par la détection du risque ostéoporotique après fracture par fragilité osseuse.

Près de 194 000 patients (soit 28 % des séjours) sont concernés pour la chirurgie digestive et plus de 217 000 patients (33 % des séjours) pour tous les autres actes de chirurgie.

Le nombre total de patients pouvant potentiellement bénéficier du service chirurgie est d'environ 500 000 par an (en incluant l'orthopédie).

Le Prado s'adresse aux patients majeurs en sortie d'hospitalisation pour chirurgie, pour lesquels l'équipe médicale hospitalière estime qu'un accompagnement au retour à domicile est pertinent. L'accompagnement s'adresse en priorité aux patients pour lesquels l'enjeu de la fluidité du retour à domicile, de l'organisation du relais par les professionnels de santé de ville et l'accompagnement social sont majorés.

L'équipe médicale hospitalière détermine l'éligibilité du patient au service Prado chirurgie, et définit les besoins en soins infirmiers et/ou séances de masso-kinésithérapie ainsi que les besoins en aide à la vie (portage de repas et/ou aide-ménagère).

Le conseiller de l'Assurance Maladie présente l'offre au patient, recueille son adhésion et les coordonnées de ses professionnels de santé habituels. Il informe le médecin traitant et prend ensuite le premier rendez-vous avec chaque professionnel de santé selon le libre choix du patient.

Si besoin, le conseiller signale le patient au service social pour la mise en place d'une aide à la vie.

Si un patient est déclaré à risque de fragilité osseuse par l'équipe médicale hospitalière, un rendez-vous est organisé dans la première semaine après la sortie avec le médecin traitant afin de juger l'opportunité d'une prise en charge de ce risque de récidive de fracture.

Le conseiller de l'Assurance Maladie appelle le patient pour s'assurer de la réalisation des premiers rendez-vous et réalise un bilan de satisfaction à 15 jours.

Pour les actes de chirurgie programmée, la préinscription au moment de la consultation préopératoire permet de planifier la prise en charge en ville. L'éligibilité sera ensuite confirmée pendant l'hospitalisation.

Prado insuffisance cardiaque

Contexte épidémiologique

Parmi la population des insuffisants cardiaques, 95 000 ont été hospitalisés pour décompensation cardiaque en 2013 avec des taux élevés de réhospitalisation et de mortalité à moyen terme (source : PMSI 2013).

Près de 60 % ont été réhospitalisés dans les 6 mois après leur retour à domicile, dont plus de la moitié (62 %) pour une récidive.

On observe également durant cette période près de 16 % de décès.

L'analyse des soins remboursés (Sniiram) montre que deux tiers de ces patients ne consultent pas de cardiologues et 14 % ne consultent pas de médecins généralistes dans les 2 mois suivant la sortie d'hôpital.

Ces constats ont conduit l'Assurance Maladie à lancer un Prado pour les patients hospitalisés pour décompensation cardiaque.

Objectif : améliorer le suivi du patient en sortie d'hospitalisation

Depuis 2013, ce service vise à faciliter le retour et le maintien à domicile des patients insuffisants cardiaques, en améliorant la transition hôpital-ville et la coordination entre les professionnels de ville afin de réduire les risques de ré-hospitalisations et de décès.

Cette offre, élaborée en collaboration avec la Société française de cardiologie, repose sur 3 axes :

  • l'initialisation du suivi médical ;
  • l'accompagnement attentionné du patient ;
  • la mise en place d'une aide à la vie si nécessaire (aide-ménagère et/ou portage de repas).

Déroulement du service

Au cours de l'hospitalisation :

  • l'équipe hospitalière décide de l'éligibilité médicale du patient au service Prado ;
  • le conseiller de l'Assurance Maladie rencontre le patient afin de lui présenter l'offre Prado et de recueillir son adhésion au service.

Le conseiller de l'Assurance Maladie facilite le retour à domicile du patient en planifiant les premiers rendez-vous avec l'ensemble des professionnels de santé qui le suivront en ville (sur le principe de libre-choix) : médecin traitant, infirmier(ère), cardiologue.

La durée de l'accompagnement Prado varie selon le stade de sévérité NYHA : un patient en stade NYHA I et II bénéficie d'un accompagnement à domicile d'une durée de 2 mois et de 6 mois pour les stades NYHA III et IV.

Le Prado a été élaboré selon le guide du parcours de soins des insuffisants cardiaques de la Haute Autorité de santé en 2013.

Ce parcours prévoit :

  • une consultation avec le médecin traitant dans les 8 jours suivant le retour à domicile et une consultation longue (MIC) dans les 2 mois ;
  • une visite hebdomadaire de surveillance et d'éducation par l'infirmier(ère) pendant 2 mois pour tous les patients, puis une visite bimensuelle pendant 4 mois pour les patients en stade III et IV.
  • une consultation dans le 2e mois avec le cardiologue.

La fréquence des consultations sera adaptée aux besoins du patient.

Prado BPCO

Dans les 6 mois suivant une hospitalisation pour bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), 43 % des patients sont réhospitalisés (18 % pour pathologies respiratoires, 7 % pour pathologies cardiaques et 18 % pour toute autre cause). Or, de nombreuses études ont démontré qu'une prise en charge à domicile renforcée permet de réduire ces réhospitalisations.

Suite à l'analyse de la consommation de soins de près de 56 000 patients hospitalisés pour BPCO en 2011, menée à partir des données de l'Assurance Maladie, il a par ailleurs été établi qu'après leur sortie d'hospitalisation :

  • 33 % des patients n'avaient pas consulté leur médecin traitant dans les 7 jours ;
  • 71 % n'avaient pas consulté de pneumologue dans les 3 mois ;
  • 49 % et 72 % des patients n'avaient pas bénéficié de soins infirmiers et de kinésithérapie dans les 2 mois.

Ces constats ont conduit l'Assurance Maladie à proposer un Prado pour les patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO.

Depuis 2015, ce service vise à faciliter le retour et le maintien à domicile des patients après exacerbation de BPCO, en améliorant la transition hôpital-ville et la coordination entre les professionnels de ville afin de réduire les risques de réhospitalisations et de décès.

Cette offre, élaborée en collaboration avec la Société de pneumologie de langue française et la Fédération française de pneumologie, repose sur 3 axes :

  • l'initialisation du suivi médical ;
  • l'accompagnement attentionné du patient ;
  • la mise en place d'une aide à la vie si nécessaire (aide-ménagère et/ou portage de repas).

Au cours de l'hospitalisation :

  • l'équipe hospitalière décide de l'éligibilité médicale du patient au service Prado ;
  • le conseiller de l'Assurance Maladie rencontre le patient, lui présente l'offre Prado et recueille son adhésion ; il facilite le retour à domicile du patient en planifiant les premiers rendez-vous avec l'ensemble des professionnels de santé qui le suivront en ville (sur le principe de libre-choix) : médecin traitant, infirmier(ère), masseur-kinésithérapeute et pneumologue.

La durée de l'accompagnement Prado varie selon le stade de sévérité GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Un patient en stade GOLD I bénéficie d'un accompagnement à domicile d'une durée de 2 mois et de 6 mois pour les stades GOLD II, III et IV.

Le Prado a été élaboré selon le guide du parcours de soins BPCO de la Haute Autorité de santé en juin 2014.

Ce parcours prévoit :

  • une consultation avec le médecin traitant dans les 8 jours suivant le retour à domicile et une consultation longue dans les 2 mois ;
  • une consultation à 1 mois avec le pneumologue ;
  • une visite hebdomadaire de surveillance et d'éducation par l'infirmier(ère) pendant 2 mois pour tous les patients, puis une visite bimensuelle pendant 4 mois pour les patients en stade II, III et IV ;
  • et/ou une rééducation respiratoire et motrice par un masseur-kinésithérapeute dont la fréquence est adaptée aux besoins du patient.

La fréquence des consultations sera adaptée aux besoins du patient.