La Rosp du médecin traitant de l'adulte

Les dosages d’HbA1C permettent de vérifier si l’équilibre glycémique est suffisant. En effet, la diminution de l’hyperglycémie a une efficacité démontrée sur le risque de complications micro-vasculaires du diabète : atteinte des yeux, des reins et des nerfs (impact limité sur la mortalité toutes causes et la survenue de complications macro-vasculaires : infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral).

Sources :

• HAS : Guide parcours de soins diabète de type 2 de l’adulte (mars 2014) ;
• Recommandations internationales, américaines (ADA 2013), européennes (EASD 2012), belges (International Diabetes Federation 2012)…

Les complications oculaires du diabète sont graves et justifient le dépistage, tous les 2 ans, d’une rétinopathie diabétique, permettant la mise en place précoce d’interventions adaptées.

Les partenaires conventionnels se sont entendus pour prendre en compte un trimestre supplémentaire au numérateur de l’indicateur. Les patients ayant eu un délai légèrement plus élevé que 2 ans entre 2 examens seront donc désormais pris en compte au bénéfice du médecin dont l’indicateur sera amélioré.

Cette modification est mise en œuvre à compter du 1er janvier 2019.

Source : HAS : Guide parcours de soins diabète de type 2 de l’adulte (mars 2014).

La maladie rénale chronique (MRC) est très longtemps silencieuse et peut évoluer jusqu’à l’insuffisance rénale terminale (nécessitant dialyse ou greffe de rein). Le dépistage précoce de cette maladie est essentiel chez les patients diabétiques et les patients hypertendus car ces 2 affections sont les plus grandes pourvoyeuses de MRC.

Si l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG, marqueur de la fonction du rein) est fréquemment réalisée, ce n’est pas le cas de la recherche de micro-albuminurie, marqueur encore plus précoce de l’altération de cette fonction, dont le dosage peut être fait sur échantillon d’urines (ne nécessite plus le recueil des urines sur 24 heures).

Les partenaires conventionnels ont décidé de limiter l’indicateur aux personnes de moins de 81 ans, population pour laquelle le dépistage est le plus pertinent.

Cette modification est mise en œuvre compter du 1er janvier 2019.

Source : HAS : Guide parcours de soins maladie rénale chronique de l’adulte (février 2012).

L’absence de douleur ressentie par le patient (neuropathie diabétique) et les troubles vasculaires du diabète (qui favorisent l’aggravation des lésions) nécessitent un examen régulier des pieds des patients diabétiques permettant de prévenir la survenue d’un mal perforant (lésion du pied pouvant conduire à l’amputation).

Source : HAS : Guide parcours de soins diabète de type 2 de l’adulte (mars 2014).

La maladie rénale chronique (MRC) est très longtemps silencieuse et peut évoluer jusqu’à l’insuffisance rénale terminale (nécessitant dialyse ou greffe de rein). Le dépistage précoce de cette maladie est essentiel chez les patients diabétiques et les patients hypertendus car ces deux affections sont les plus grandes pourvoyeuses de MRC.

Si l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG, marqueur de la fonction du rein) est fréquemment réalisée, ce n’est pas le cas de la recherche de protéinurie (recommandée chez les patients hypertendus plutôt que la microalbuminurie) sur échantillon d’urines.

Cet indicateur d’incitation à la recherche de protéinurie a été créé en 2016. Il est basé sur la fiche mémo de la HAS « Prise en charge de l’hypertension » de septembre 2016. Cette fiche succède à la recommandation du dosage de la microalbuminurie pour les patients hypertendus (guide HAS « parcours de soins MRC de l’adulte » de février 2012).

Au 31 décembre 2017, le dépistage de la maladie rénale reste très faible : 50 % des médecins dépistent moins de 6 % de leurs patients hypertendus. On note aussi que chez le patient hypertendu, le dosage microalbuminurie est plus souvent prescrit que celui de la protéinurie. Par ailleurs, tout dosage de la microalbuminurie conduit en première intention au dosage de la protéinurie (NABM).

L’objectif de l’indicateur étant d’inciter à plus de dépistage de la maladie rénale, il a été décidé, avec nos partenaires conventionnels, de valoriser aussi le dépistage de la micoalbuminurie à compter du 1er janvier 2019.

Source : Fiche mémo de la HAS : « Prise en charge de l'hypertension », septembre 2016.

L’hypercholestérolémie augmente le risque de survenue d’une maladie cardio-vasculaire (infarctus du myocarde ; accident vasculaire cérébral…), surtout lorsqu’elle est associée à un autre facteur de risque (diabète, hypertension artérielle, tabagisme…) et chez les malades ayant déjà fait un accident cardiaque ou vasculaire. Une évaluation du risque cardio-vasculaire est indispensable chez ces patients, en amont de la prescription de statines.

Sources :

• ANAES : Méthodes d’évaluation du risque cardio-vasculaire global (2004) ;
• Recommandations internationales : américaines (ACC/AHA guideline 2013) et européennes (European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 2012).

Ces patients sont considérés comme à haut risque de récidive d’un événement cardio-vasculaire et nécessitent une prévention secondaire de ce risque comprenant, outre des changements dans leur mode de vie (alimentation, activité), un traitement de fond associant ces trois classes de médicaments.

Sources : HAS :

• Guide parcours de soins maladie coronarienne stable (juillet 2015) ;
• Guide ALD AOMI (mars 2007).

Les antivitamines K (AVK) constituent le traitement anticoagulant de référence pour des pathologies fréquentes (fibrillation auriculaire, valvulopathies et thromboses veineuses) : plus de 1 % de la population française est traitée par ces médicaments, qui arrivent, en France, au premier rang des accidents iatrogènes (hémorragies ; thromboses) entraînant une hospitalisation. Le bon équilibre du traitement doit être contrôlé au moyen d’un dosage suffisamment régulier de l’INR, permettant d’adapter les doses.

À compter du 1er janvier 2019, les partenaires conventionnels ont décidé de modifier la règle de calcul de l’indicateur dans l’objectif de valoriser aussi le suivi des patients en initiation de traitement par AVK, contrairement à la formulation précédente qui ne valorisait que le suivi du traitement au long cours (10 dosages/an)

Source : ANSM : Bon usage des AVK (juillet 2012).

Chaque hiver, 2,5 millions de personnes sont touchées par le virus de la grippe. C’est une maladie très contagieuse qui peut être grave, en particulier chez les personnes fragiles. La mortalité due à la grippe saisonnière concerne essentiellement les sujets âgés (plus de 90 % des décès liés à la grippe surviennent chez des personnes de 65 ans et plus). Elle est évaluée à environ 9 000 décès en moyenne par an.

L’Assurance Maladie prend en charge intégralement la vaccination des populations à risque et s’investit dans des campagnes de sensibilisation et d’invitation auprès du public cible et des professionnels de santé.

Sources :

• Haut Conseil de la santé publique (HCSP) : Objectifs de santé publique et évaluation des objectifs de la loi du 9 août 2004, propositions (2010) ;
• Ministère de la Santé : Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2018 (élaboré par le ministère chargé de la santé après avis de la Haute Autorité de santé) ;
• Organisation mondiale de la santé (OMS) : Lutte contre les pandémies et les épidémies annuelles de grippe (2003).

L’Assurance Maladie prend en charge intégralement la vaccination des populations à risque et investit dans des campagnes de sensibilisation et d’invitation auprès du public cible et des professionnels de santé.

L’arrêté du 31 juillet 2013 a étendu les indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge par l’Assurance Maladie du vaccin contre la grippe aux « maladies respiratoires chroniques ne remplissant pas les critères de l’ALD mais susceptibles d’être aggravées ou décompensées par une affection grippale, dont asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, hyperréactivité bronchique ».

Sources :

• Haut Conseil de la santé publique (HCSP) : Objectifs de santé publique et évaluation des objectifs de la loi du 9 août 2004, propositions (2010) ;
• Ministère de la Santé : Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2018 (élaboré par le ministère chargé de la santé après avis de la Haute Autorité de santé) ;
• Organisation mondiale de la santé (OMS) : Lutte contre les pandémies et les épidémies annuelles de grippe (2003).

En France, le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme et la première cause de mortalité par cancer (près de 12 000 décès par an). Détecté tôt, ce cancer est guéri dans 9 cas sur 10. Son dépistage est donc un enjeu majeur de santé publique.

Cet indicateur était néanmoins controversé (risque de surdiagnostic pouvant conduire à la mutilation inutile de femmes dépistées par excès). Le ministère de la Santé a donc organisé, en 2016, une concertation citoyenne au terme de laquelle il a confié à l’Institut national du cancer (INCa) la responsabilité de moderniser le programme de dépistage organisé du cancer du sein en développant un parcours plus personnalisé, fondé sur une meilleure information des femmes, mieux coordonné et impliquant davantage le médecin traitant. Entre temps, les partenaires conventionnels sont convenus de suivre l’avis du Collège de médecine générale, favorable au maintien de cet indicateur, notamment du fait du gain reconnu en matière de mortalité (entre 15 et 21 % selon les sources).

Sources :

• INCa-HAS : Guide ALD cancer du sein (janvier 2010) ;
• Haut Conseil de la santé publique (HCSP) : Objectifs de santé publique et évaluation des objectifs de la loi du 9 août 2004, propositions (2010).

En France, la pratique du dépistage par frottis cervico-utérin (FCU) a permis de faire passer le cancer du col de l’utérus à la 12e place des cancers affectant les femmes. Actuellement, il reste marqué par d’importantes inégalités de recours (selon les tranches d’âge, situations géographiques, économiques, culturelles…) et représentait encore presque 3 000 nouveaux cas par an en 2015. Le dépistage du cancer du col de l’utérus est encore majoritairement individuel mais sa généralisation à l’échelle nationale est un objectif phare du Plan cancer 2014-2019.

Sources :

• HAS : État des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de l’utérus en France (juillet 2010) ;
• INCa :
  • Dépistage et prévention de cancer du col de l’utérus - Rôle du médecin et de la sage-femme (novembre 2018),
  • Mémo dépistage des cancers : recommandations et conduites à tenir (novembre 2018).

Le cancer colorectal est le 3e cancer le plus fréquent en France et le 2e en termes de mortalité. La France est l’un des pays d’Europe où l’incidence du cancer colorectal est la plus élevée pour les deux sexes : ce cancer a touché 43 000 personnes et causé 17 500 décès en 2015 en France. Pourtant, s’il est détecté tôt, ce cancer se guérit dans 9 cas sur 10. Le dépistage est devenu plus facile grâce au test immunologique. Lorsqu’un cancer colorectal est détecté à un stade précoce (relativement petit et sans propagation loin de son point d’origine), la survie à 5 ans dépasse 90 % et les traitements utilisés sont moins lourds, permettant une meilleure qualité de vie.

Près de 95 % des cancers colorectaux sont diagnostiqués après 50 ans, chez les hommes comme chez les femmes. C’est pourquoi le programme national de dépistage organisé du cancer colorectal s’adresse à toutes les personnes âgées de 50 à 74 ans et qui ne présentent ni symptôme, ni facteur de risque particulier.

Sources :

• INCa : Guide ALD – Cancer colorectal (janvier 2012) ;
• HAS : Dépistage et prévention du cancer colorectal et actualisation du référentiel de pratiques de l’examen périodique de santé (EPS) (juin 2013).

Les médicaments psychotropes agissent sur le système nerveux central en modifiant certains processus cérébraux. Ils peuvent entraîner une dépendance et sont à l’origine d’une iatrogénie importante (chutes, confusions, sédation excessive, etc.), en grande partie évitable, car plus de la moitié des traitements ne seraient pas indiqués.

Sources :

• HAS :
  • Améliorer la prescription des psychotropes chez le sujet âgé (octobre 2007),
  • Comment améliorer la qualité et la sécurité des prescriptions de médicaments chez la personne âgée (septembre 2014) ;
• Afssaps : Prévenir l’iatrogénie chez le sujet âgé (2005) ;
• Expertise collective de l’Inserm sur les consommations de médicaments psychotropes, les mésusages et pharmacodépendances associés (2012).

Les benzodiazépines sont des médicaments très consommés : chaque année, 1 Français sur 5 consomme au moins une benzodiazépine ou une molécule apparentée. Ces médicaments, qui agissent sur le système nerveux central, peuvent présenter des risques (dépendance au médicament, lien entre la consommation de benzodiazépines et le risque de démence, dont la maladie d’Alzheimer).

Lorsqu’un traitement par benzodiazépine est réellement justifié pour traiter des troubles du sommeil, la Haute Autorité de santé (HAS) et l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) recommandent d’une part d’indiquer au patient, dès l’instauration du traitement, que la durée de prescription est limitée et, d’autre part, d’utiliser préférentiellement les substances d’action intermédiaire et sans métabolite actif (dites à « demi-vie courte ») car il existe un risque d’accumulation du médicament ou de ses métabolites lors de prises répétées.

Sources :

• HAS : Modalités d’arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés chez le patient âgé (octobre 2007) ;
• ANSM : État des lieux de la consommation des benzodiazépines en France, rapport d’expertise (janvier 2012).

Lorsqu’un traitement par benzodiazépine est réellement justifié pour traiter des troubles anxieux, la HAS et l’ANSM recommandent d’indiquer au patient, dès l’instauration du traitement, que la durée de prescription est limitée et d’utiliser préférentiellement les substances d’action intermédiaire et sans métabolite actif (dites à « demi-vie courte ») car il existe un risque d’accumulation du médicament ou de ses métabolites lors de prises répétées.

Sources :

• HAS : Modalités d’arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés chez le patient âgé (octobre 2007) ;
• ANSM : État des lieux de la consommation des benzodiazépines en France, rapport d’expertise (janvier 2012). 

Au début des années 2000, le développement des résistances bactériennes a conduit la France à mettre en œuvre des actions favorisant un moindre et meilleur usage des antibiotiques afin d’en préserver l’efficacité. Ces actions ont permis de faire diminuer la consommation d’antibiotiques, tant en ville qu’à l’hôpital. Cependant, depuis plusieurs années, l’ANSM observe une tendance à la reprise. En volume, plus de 90 % de la consommation d’antibiotiques se fait dans le secteur de ville. 70 % des prescriptions faites en ville se rapportent à des affections des voies respiratoires et 40 % concernent des infections virales (bronchite, rhinopharyngite, syndrome grippal) ou des angines, très souvent virales.

Sources :

• ANSM : L’évolution des consommations d’antibiotiques en France entre 2000 et 2015 (janvier 2017) ;
• HAS : Principes généraux et conseils de prescription des antibiotiques en premier recours – fiche mémo (février 2014) ;
• Ministère de la Santé : Feuille de route de maîtrise de l’antibiorésistance (novembre 2016).

En France en 2012, environ 158 000 infections à bactérie multi-résistante (BMR) sont survenues, dont près de 16 000 infections graves (invasives). Le nombre de décès attribués à ces infections était d’environ 12 500, dont 2 700 liés à des infections invasives. L’association amoxicilline + acide clavulanique ; les céphalosporines de 3e et 4e générations et les fluoroquinolones sont les trois classes d’antibiotiques les plus génératrices d’antibiorésistance, ce qui nécessite de limiter leur usage aux pathologies qui le nécessitent absolument.

Sources :

• OMS : Rapport sur la résistance aux antibiotiques (avril 2014) ;
• InVS : Morbidité et mortalité des infections à bactéries multi-résistantes aux antibiotiques en France en 2012, Etude Burden BMR, rapport juin 2015 ;
• InVS-ANSM :
  • Consommation d’antibiotiques et résistance aux antibiotiques en France : nécessité d’une mobilisation déterminée et durable - Bilan des données de surveillance (17 novembre 2015),
  • Tous ensemble, sauvons les antibiotiques. Propositions du groupe de travail spécial pour la préservation des antibiotiques. Septembre 2015. Rapporteurs : Dr Jean Carlet et Pierre Le Coz.

En France 13 millions d’adultes fument quotidiennement et le tabac tue 73 000 personnes chaque année. Le nombre de fumeurs augmente surtout chez les jeunes.

Le rôle de prévention des médecins traitants dans la sensibilisation du patient aux risques du tabac et son accompagnement vers le sevrage tabagique est essentiel, d’autant que plus de la moitié des fumeurs réguliers déclarent avoir envie d’arrêter de fumer.

L’Assurance Maladie accompagne l’arrêt du tabac. Elle rembourse, sur prescription, les traitements nicotiniques de substitution (patchs, gommes, pastilles...). Les modes de prise en charge de ces traitements évoluent : le forfait d’aide au sevrage tabagique de 150 euros maximum par an et par personne disparaît au 1er janvier 2019. En effet, les traitements nicotiniques de substitution inscrits sur la liste des médicaments remboursables (Liste PDF) sont désormais pris en charge à 65 % par l’Assurance Maladie, sans plafond annuel, ni avance de frais nécessaire à la pharmacie.

Sources :

• HAS : Outil d’aide au repérage précoce et à l’intervention brève alcool, cannabis, tabac, chez l’adulte (décembre 2014) ;
• Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives 2013-2017 ;
• Plan national de réduction du tabagisme « PNRT » 2014-2019.

Deuxième cause de mortalité évitable après le tabac, la consommation d’alcool est responsable de 49 000 décès par an par cancer, cirrhose, psychose et dépendance alcoolique. Cette mortalité touche notamment les hommes d’âge moyen. La consommation excessive d’alcool entraîne également des dommages importants par son impact dans la sphère publique, privée et professionnelle : passages à l’acte violent, accidents domestiques, accidents de la route (première cause) et du travail, précarisation. Enfin l’alcoolisation fœtale est la première cause non génétique de handicap mental en France (1,3 pour 1 000 naissances vivantes par an).

Sources :

• HAS : Outil d’aide au repérage précoce et à l’intervention brève alcool, cannabis, tabac, chez l’adulte (décembre 2014) ;
• Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives 2013-2017 ;
• Plan européen de lutte contre l’usage nocif d’alcool de l’OMS 2012-2020 et Plan d’action européen visant à réduire l’usage nocif de l’alcool 2012-2020.

Les médicaments génériques sont des médicaments équivalents aux médicaments de référence (princeps) dont le brevet a expiré. Ils sont commercialisés à un prix moindre car ils n’ont pas nécessité un investissement initial dans la recherche. Ces médicaments peuvent contribuer à promouvoir la même qualité et la même sécurité de soins, tout en limitant les dépenses d’assurance maladie et constituent ainsi un enjeu majeur pour leur maîtrise.

Initialement, cet indicateur concernait toutes les classes thérapeutiques en dehors des classes pour lesquelles un indicateur spécifique était présent dans la Rosp.

Les partenaires conventionnels ont décidé d’exclure le paracétamol du dénominateur. En pratique, cela se traduit par une hausse de la valeur de l’indice global de prescription dans le répertoire et donc une augmentation de la rémunération de l’indicateur.

Sources : ANSM :

• Répertoire des médicaments génériques (août 2016) ;
• Les médicaments génériques : des médicaments à part entière (décembre 2012).

Un médicament biologique est une substance produite à partir d’une cellule ou d’un organisme vivant ou dérivée de ceux-ci. Un médicament biosimilaire est similaire à un médicament biologique de référence (dont le brevet est tombé dans le domaine public et qui peut dès lors être copié) (1). Le prix du biosimilaire est généralement inférieur à celui du médicament biologique princeps.

L’insuline glargine (insuline lente ; médicament de référence : Lantus®) dispose d’un biosimilaire (Abasaglar®). Cette insuline est utilisée chez l’adulte et l’enfant de plus de deux ans pour le traitement du diabète. L’avis de l’ANSM de mai 2016 (« une position excluant formellement toute interchangeabilité en cours de traitement ne paraît plus justifiée » (2)) permet à présent, au-delà des initiations directes de traitement par le biosimilaire de l’insuline glargine, qu’un traitement débuté avec le médicament princeps soit poursuivi avec le biosimilaire (avec l’accord du patient et une surveillance clinique adaptée).

(1) Néanmoins, les produits biosimilaires ne peuvent être strictement identiques au produit de référence, en raison de la variabilité biologique des sources de production (cellules ou organismes vivants).

(2) ANSM : État des lieux sur les médicaments biosimilaires (mai 2016).

La fiche de bon usage de la HAS portant sur l’ézétimibe place les statines en première ligne du traitement médicamenteux de l’hypercholestérolémie primaire (familiale hétérozygote ou non familiale). La prescription d’ézétimibe, en association avec une statine (sauf en cas d’intolérance ou de contre-indication aux statines), n’intervient que chez les patients non contrôlés de façon appropriée par une statine seule, donc en deuxième ligne de traitement.

Or, en pratique, une étude menée par la Cnam montre que 26 %, 51 % et 66 % des patients respectivement initiés par Liptruzet®, Ezetrol® et Inegy® n’ont pas reçu de traitement par statine dans les 6 mois précédents (1). Ces prescriptions hors recommandations entraînent des dépenses injustifiées pour notre système de protection sociale, les coûts mensuels de traitements de l’ézétimibe seule ou associée étant significativement plus élevés que ceux des statines : respectivement de 33,22 € à 46,59 €, vs 13,51 € pour la plus onéreuse des statines (2). Ces classes de médicaments constituent des postes de dépenses conséquents : 446 millions d'euros pour les statines et 287 millions d'euros pour l’ézétimibe seule ou associée, en 2017 (3).
Aussi, les partenaires conventionnels se sont entendus pour créer un nouvel indicateur qui vise à limiter les prescriptions inappropriées d’ézétimibe en première ligne de traitement en cas d’hypercholestérolémie. Il remplace l’un des 2 indicateurs de prescription dans le répertoire neutralisés en 2018.

Ce nouvel indicateur est mis en œuvre à compter du 1er janvier 2019.

Source : « Quelle place pour l’ézétimibe dans l’hypercholestérolémie ? », bon usage des médicaments, HAS, novembre 2009.

(1) Source DCIR. Tous régimes, France entière (y compris les DOM), période janvier-juin 2017, données en date de délivrance (remboursé jusqu’en février 2018).
(2) Prix correspondant aux PPTTC des plus grands conditionnement (y compris honoraires de dispensation grand conditionnement) des princeps et génériques disponibles en ville, rapportés sur 30 jours.
(3) Source DCIR. Tous régimes, France entière, données en date de délivrance, période 2017 (remboursé jusqu’en février 2018).

Plus de 15,8 millions de patients ont reçu au moins une délivrance d’IPP en 2015, dont 8 millions en initiation de traitement. Plus de la moitié des utilisateurs incidents adultes recevaient un IPP en association à un traitement AINS dans un contexte probable de prévention ou de traitement des lésions gastroduodénales dues aux AINS. Dans plus des trois quarts des cas, ces patients n’avaient pas de facteur de risque mesurable expliquant l’utilisation d’IPP : ils étaient âgés de 65 ans ou moins et n’étaient pas traités par antiagrégant plaquettaire, anticoagulant, ni corticoïde à usage systémique. Cette utilisation massive est problématique en raison des risques potentiels d’effets indésirables associés, en particulier chez la personne âgée et dans le cas de traitements au long cours. Elle représente aussi une dépense non justifiée pour la collectivité.

Aussi, les partenaires conventionnels se sont entendus pour créer un nouvel indicateur afin de valoriser le bon usage des inhibiteurs de la pompe à protons. Il remplace l’un des 2 indicateurs de prescription dans le répertoire neutralisés en 2018.

Il vise à limiter la prescription injustifiée d’IPP en prévention des lésions gastroduodénales chez les patients non à risque, c’est-à-dire de moins de 65 ans, sans antécédent ulcéreux et n’étant traités ni par antiagrégant plaquettaire, ni par anticoagulant, ni par corticoïde.

Ce nouvel indicateur est mise en œuvre à compter du 1er janvier 2019.

Sources :

• Utilisation des IPP. Étude observationnelle à partir des données du SNDS, France 2015, publiée sur le site de l'ANSM le 19 décembre 2018 ;
• Fiche BUM les IPP chez l’adulte, HAS, juin 2009.

Une inhibition plaquettaire au long cours par aspirine seule à faible dose est recommandée en prévention primaire lorsque le risque cardio-vasculaire est élevé (diabétiques notamment). Par ailleurs, l’aspirine à faible dose (75-160mg/j) est validée dans la prévention secondaire de l’athérosclérose en général, avec un meilleur rapport coût/bénéfice que celui du clopidogrel (coût mensuel : moins de 2 € pour l’aspirine versus plus de 16 € pour le clopidogrel générique).

Sources :

• HAS – ANSM : Bon usage des agents antiplaquettaires (juin 2012) ;
• HAS :
  • Guide parcours de soins maladie stable coronarienne (juillet 2014) ;
  • Guide ALD AVC (mars 2007) ;
  • Guide ALD AOMI (mars 2007).

Ces recommandations réaffirment la place de la metformine en première intention en monothérapie, hors intolérance ou contre-indications, puis comme composante première des associations de bi ou trithérapie.

Source : HAS : Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 (janvier 2013).

En 2013, les dosages d’hormones thyroïdiennes et de TSH représentaient 164 millions d’euros en montant remboursé (tous régimes). Malgré des baisses de tarifs de ces dosages successives entre 2009 et 2014, le montant remboursé pour les dosages associés (TSH + T4L +T3L et TSH + T4L) est resté à peu près équivalent depuis 2010 en raison de la progression des volumes. Or, en première intention, le dosage isolé de TSH est suffisant pour le diagnostic et la surveillance des dysthyroïdies, dans la quasi-totalité des cas. L’économie réalisable est liée aux différences de cotation des actes correspondants dans la nomenclature (NABM: « B 31 » pour une TSH seule, « B 33 » pour un dosage de T3 ou T4 ; « B 58 » pour TSH + T3 ou TSH + T4 et « B 73 » pour TSH + T3 + T4).

Les partenaires conventionnels se sont entendus pour prendre en compte un trimestre supplémentaire au numérateur de l’indicateur. Ainsi, les patients ayant eu un dosage de TSH dans le trimestre précédant l’année d’évaluation de la Rosp seront donc désormais pris en compte au bénéfice du médecin.

Sources :

• HAS : Hypothyroïdies frustes chez l’adulte : diagnostic et prise en charge (avril 2007) ;
• ANAES : Diagnostic et surveillance biologiques de l’hyperthyroïdie de l’adulte (février 2000).