La maîtrise des dépassements d'honoraires

13 février 2019
Depuis janvier 2017, deux nouvelles options de contrats sont entrées en vigueur pour vous accompagner dans votre engagement à maîtriser les dépassements d'honoraires. Ces dispositifs, qui remplacent le contrat d'accès aux soins (CAS), vous offrent des contreparties plus attractives.

Option pratique tarifaire maîtrisée (Optam)

Si vous êtes médecin de secteur 2, en souscrivant à l'option Optam, vous vous engagez à maîtriser vos dépassements d’honoraires, en permettant ainsi de faire bénéficier vos patients d’un moindre reste à charge et d’un meilleur remboursement de leurs soins.

Qui peut adhérer à l’option Optam ?

Peuvent adhérer à l’option Optam :

  • tous les médecins, toutes spécialités confondues, autorisés à pratiquer des honoraires différents en application de l’article 38.1 de la convention ;
  • les médecins titulaires des titres visés à l’article 38.1 de la convention permettant d’accéder au secteur à honoraires différents et qui s’installent pour la première fois en exercice libéral en secteur à honoraires différents ;
  • les médecins titulaires du droit à dépassement permanent ;
  • par dérogation, les médecins titulaires des titres visés à l’article 38.1 de la convention et installés antérieurement au 1er janvier 2013 en secteur à honoraires opposables.

Comment adhérer à l’option Optam ?

Pour obtenir votre adhésion à l’Optam, vous devez :

  • signer le contrat d’adhésion auprès de la CPAM ou de la CGSS de votre lieu d’installation, en lui adressant par lettre recommandée avec accusé de réception, un contrat conforme au contrat-type (voir modèle annexe 18 de la convention) ;
  • joindre au contrat l’état de votre pratique tarifaire sur les 3 années civiles précédant l’année de l’entrée en vigueur de la présente convention, établi conformément aux dispositions de l’article 41.1 de la convention et mis à votre disposition par votre CPAM ;
  • recevoir par courrier la confirmation de votre adhésion attestant votre enregistrement auprès de votre caisse primaire d’assurance maladie.

À noter

Votre adhésion est valable pour une durée d’un an, renouvelable par tacite reconduction.

Quels sont vos engagements avec l’Optam ?

Si vous adhérez à l’Optam, votre caisse primaire d’assurance maladie met à votre disposition un état de votre pratique tarifaire sur les 3 dernières années.

En contrepartie, vous vous engagez à stabiliser vos tarifs et à facturer davantage aux tarifs conventionnés :

  • en respectant un taux moyen de dépassement ;
  • en réalisant une partie de votre activité au tarif opposable (sans dépassement).

Quels sont vos avantages en contrepartie ?

L’adhésion à l’option Optam vous permet de bénéficier d’un certain nombre d’avantages :

  • alignement de la tarification de vos actes sur ceux des médecins en secteur 1 : vous bénéficiez des actes et tarifs identiques à ceux des médecins de secteur 1 et vos patients bénéficient d’un meilleur niveau de remboursement ;
  • valorisation de votre activité réalisée aux tarifs conventionnés (sans dépassement), par une prime calculée : avec un taux par spécialité (voir tableau ci-dessous), appliqué aux honoraires pratiqués aux tarifs opposables (avec prise en compte de l’activité en établissement de santé privé d’intérêt collectif (Espic) pour les médecins ayant une activité mixte (1).
  • paiement plus rapide de la prime dès l’année suivant votre adhésion ;
  • options plus souples avec contrats d’un an renouvelable tacitement (sortie possible à tout moment) ;
  • engagements définis à partir de l’activité observée sur les 3 dernières années ;
  • prise en compte de votre activité à tarif opposable réalisée dans les structures de type Espic ;
  • si vous êtes éligible à l’Optam-CO (2), et que vous choisissez néanmoins d’adhérer à l’Optam, le niveau de la majoration forfaits modulables (modificateur O se substituant au modificateur K) applicable à vos actes de chirurgie et d’accouchements est fixé à 11,5 %. Toutefois, vous pouvez bénéficier du modificateur K valorisé à hauteur de 20 % lorsque les actes sont facturés à tarifs opposables aux patients bénéficiant de la CMU-C, de l’ACS ou pris en charge en urgence selon certaines conditions ;
  • si vous avez une activité libérale mixte à la fois en cabinet de ville et dans des structures dont le financement inclut leur rémunération, il est tenu compte de l’activité à tarif opposable effectuée au sein de ces structures.
Taux par spécialité appliqué aux honoraires réalisés aux tarifs opposables pour le calcul de la rémunération spécifique
Spécialité Taux moyen appliqué aux honoraires
réalisés aux tarifs opposables
ACP 4,70 %
Anesthésistes 7,00 %
Cardiologues 7,00 %
Chirurgiens (3) 7,20 %
Dermatologues 8,30 %
Endocrinologues 8,80 %
Gastro-entérologues 7,10 %
Généralistes 8,60 %
Gynécologues-médicaux 7,50 %
Gynécologues-obstétriciens 7,10 %
Internistes 7,60 %
Médecins nucléaires 3,30 %
MEP 8,40 %
MPR 7,90 %
Néphrologues 4,60 %
Neurologues 7,80 %
Ophtalmologues 5,70 %
ORL 7,40 %
Pédiatres 8,70 %
Pneumologues 7,40 %
Psychiatres-neuro-psychiatres 8,60 %
Radiodiagnostic 4,60 %
Radiothérapeutes 2,80 %
Rhumatologues 7,50 %
Stomatologues 8,00 %

Si vous respectez totalement les taux d’engagement qui vous sont fixés, vous bénéficiez de la prime totale annuelle prévue.

Si on constate en revanche un faible écart de vos résultats annuels par rapport à vos engagements contractuels, vous bénéficiez d’une rémunération (prime) minorée, calculée selon le ou les taux d’engagement non atteints (4).

Taux de valorisation selon l’atteinte de vos engagements

Série de graphiques représentant votre taux de valorisation en fonction de l’atteinte de vos engagements

(1) Afin de permettre cette prise en compte, transmission par le médecin des documents émanant des structures précisant le nombre d’actes réalisés, et le montant des honoraires réalisés à tarif opposable effectués au cours de l’année considérée.

(2) Définie aux articles 49 et suivants de la convention.

(3) Chirurgiens : chirurgie générale, neurochirurgie, chirurgie urologique, chirurgie orthopédique et traumatologie, chirurgie infantile, chirurgie maxillo-faciale, chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, chirurgie vasculaire, chirurgie viscérale et digestive.

(4) Conditions définies à l’article 44 de la convention.

Faites la simulation : calculez votre prime.

Option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (Optam-CO)

Qui peut adhérer à l’option Optam-CO ?

Peuvent adhérer à l’Optam-CO :

  • les médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou une spécialité de gynécologie-obstétrique et ayant réalisé au moins 50 actes inscrits sous l’appellation « acte de chirurgie » ou « acte d’obstétrique » ;
  • les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents en application de l’article 38.1 de la convention ;
  • les médecins titulaires des titres visés à l’article 38.1 de la convention permettant d’accéder au secteur à honoraires différents et qui s’installent pour la première fois en exercice libéral en secteur à honoraires différents ;
  • les médecins titulaires du droit à dépassement permanent ;
  • par dérogation, les médecins titulaires des titres visés à l’article 38.1 de la convention et installés antérieurement au 1er janvier 2013 en secteur à honoraires opposables.

Comment adhérer à l’option Optam-CO ?

Pour adhérer à l’Optam-CO, vous devez :

  • le déclarer auprès de la CPAM ou de la CGSS de votre lieu d’installation, en lui adressant par lettre recommandée avec accusé de réception, un contrat conforme au contrat-type (voir modèle annexe 20 de la convention) ;
  • joindre au contrat l’état de votre pratique tarifaire sur les 3 années civiles précédant l’année de l’entrée en vigueur de la présente convention établi conformément aux dispositions de l’article 50, fourni par votre CPAM ;
  • attendre de recevoir le courrier de votre caisse primaire d’assurance maladie attestant votre enregistrement à la date de réception de votre lettre.

À noter

Votre adhésion est valable pour une durée d’un an, renouvelable par tacite reconduction.

Quels sont vos engagements avec l’Optam-CO ?

Si vous adhérez à l’Optam-CO, votre caisse primaire d’assurance maladie met à votre disposition un état de votre pratique tarifaire sur les 3 dernières années.

En contrepartie, vous vous engagez à stabiliser vos tarifs et à facturer davantage aux tarifs conventionnés :

  • en respectant un taux moyen de dépassement;
  • en réalisant une partie de votre activité au tarif opposable (sans dépassement).

Quels sont vos avantages en contrepartie de votre adhésion ?

En adhérant au contrat Optam-CO, vous bénéficiez des avantages suivants :

  • alignement de vos tarifs sur ceux des médecins en secteur 1 : vous bénéficiez des actes et majorations réservés aux médecins de secteur 1 et vos patients bénéficient d’un moindre reste à charge et d’un meilleur niveau de remboursement ;
  • majoration tarifaire sur vos actes techniques : le montant de la majoration « forfaits modulables » (modificateur K), applicable à vos actes de chirurgie et d’accouchements, définis dans la liste des actes et prestations mentionnées à l’article 162-1-7 du code de la sécurité sociale, est porté à 20 % (au lieu de 11,5 %), si vous exercez dans le secteur à honoraires opposables et que vous avez adhéré à l’option Optam-CO ;
  • 269 actes techniques supplémentaires sont concernés par les modificateurs J et K (revalorisé).