Invalidité : demande de pension et facturation des actes

Publié dans : Règles de prescription et formalités

14 juin 2024

Si, à la suite d'une maladie ou d'un accident d'origine non professionnelle, votre patient a perdu une partie (ou la totalité) de sa capacité de travail, il peut sous certaines conditions être reconnu invalide.

Pour pouvoir être reconnu invalide, votre patient doit remplir :

  • les conditions d'ouverture de droits (affiliation à l’Assurance Maladie et cotisations) ;
  • les conditions d'âge ;
  • les conditions médicales.

Dans la plupart des cas, la mise en invalidité peut être proposée à votre patient par sa caisse d'assurance maladie. Cette proposition peut faire suite à  un arrêt de travail. Le patient en est informé et il doit compléter une demande de pension d’invalidité. Votre rôle est d’accompagner le patient vers ce changement.

Vous pouvez aussi demander la mise en invalidité de votre patient : en tant que médecin, vous devez établir un certificat médical et faire compléter à votre patient le formulaire « Assurance invalidité - demande de pension ».

Votre patient peut également vous consulter pour faire sa demande de mise en invalidité : dans ce cas, vous devez lui fournir un certificat médical ; il devra également remplir et adresser à sa caisse d'assurance maladie le formulaire « Assurance invalidité - demande de pension ».

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Délai de traitement de la demande

Pour instruire le dossier et notifier sa décision d'accord ou de refus pour l'attribution d'une pension d'invalidité, la caisse d'assurance maladie dispose d'un délai de deux mois à compter :

  • de la date à laquelle elle a notifié sa décision de procéder à la mise en invalidité ;
  • ou de la date à laquelle la demande de pension lui a été adressée.

En cas d'accord du médecin conseil pour une mise en invalidité, la caisse d'assurance maladie de votre patient lui adressera une notification d'attribution d'une pension d'invalidité, précisant la catégorie et le montant de la pension, et l'informant de la prise en charge à 100 % de ses soins médicaux, à l'exception des médicaments remboursés à 30 % et à 15 %.

Votre patient bénéficiera alors d'une pension d'invalidité attribuée à titre temporaire ; cette pension peut être révisée ou suspendue pour des raisons d'ordre médical ou administratif, voire même supprimée.

À noter : le service social de l'Assurance Maladie, dont la mission est de prévenir les situations de rupture administrative, sociale ou professionnelle, fera une offre de service à votre patient afin de l'informer sur ses droits, la prise en charge de ses soins, les conditions d'une éventuelle reprise du travail.

Si vous ou votre patient n'êtes pas d'accord avec la décision du médecin conseil (exemple : la catégorie de la pension), il est possible de contester cette décision. Les démarches à effectuer seront indiquées dans le courrier de notification envoyé à votre patient.

Votre patient ne reçoit pas de réponse dans le délai de deux mois ? Cela signifie que sa demande est rejetée. Il peut également contester cette décision en contactant sa caisse d'assurance maladie pour connaître les modalités de recours.

Le montant de la pension d'invalidité varie selon la catégorie d'invalidité dans laquelle l'assuré est classé par le service du contrôle médical. Il en sera informé par sa caisse d'assurance maladie.

Il existe trois catégories de pension d'invalidité :

  • 1re catégorie (ou pension pour incapacité partielle au métier (PIPM) pour le travailleur indépendant) : votre patient peut exercer une activité professionnelle rémunérée. La pension est égale à 30 % de son revenu annuel moyen.
  • 2e catégorie (ou pension pour invalidité totale et définitive (PITD) pour le travailleur indépendant) : votre patient ne peut plus exercer d'activité. La pension est égale à 50 % de son revenu annuel moyen.
  • 3e catégorie (ou pension pour invalidité totale et définitive (PITD) pour le travailleur indépendant) : votre patient a besoin d'une personne pour l'assister dans les gestes essentiels de la vie courante. Le montant de la pension équivaut à celui d'une pension de 2e catégorie, augmenté d'un montant forfaitaire, appelé « majoration pour tierce personne » (MTP).

En 2e ou 3e catégorie, le retour à l’emploi reste possible à condition que le médecin du travail déclare le patient invalide apte. Le patient peut cumuler sa pension d’invalidité et une activité professionnelle, dans la limite d’un certain montant.

Tous les soins médicaux d'un patient titulaire d'une pension d'invalidité sont pris en charge à 100 % dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, à l'exception des médicaments remboursés à 30 % et à 15 %.

Sur la feuille de soins, dans la zone « Conditions de prise en charge », vous devez cocher la case « Maladie » / « Exonération du ticket modérateur » et sur la ligne suivante la case « Autre ».

Vous devez impérativement facturer et percevoir vos honoraires auprès de vos patients titulaires d'une pension d'invalidité.

En effet, il n'existe aucune disposition conventionnelle relative aux médecins généralistes, médecins spécialistes ou chirurgiens-dentistes, qui prévoit le tiers payant pour les consultations et actes dispensés à des patients en invalidité sauf si le patient relève d'une situation où le tiers payant est applicable (bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire, etc.).

Cet article fait partie du dossier : Règles de prescription et formalités

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