Invalidité : demande de pension et facturation des actes

Publié dans : Règles de prescription et formalités

09 janvier 2025

Si, à la suite d'une maladie ou d'un accident d'origine non professionnelle, votre patient a perdu une partie (ou la totalité) de sa capacité de travail, il peut sous certaines conditions être reconnu invalide.

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Pension d'invalidité : l'essentiel à savoir

A quoi sert la pension d'invalidité ?

La pension d'invalidité a pour objet de compenser la perte de revenus qui résulte de la réduction de la capacité de travail.

Elle concerne chaque année près de 80 000 assurés. 

Qui prétention à une pension d'invalidité ?

Plusieurs conditions sont nécessaires pour pouvoir bénéficier d'une pension d'invalidité. 

Conditions d'éligibilité :

  • Le patient doit être âgé de moins de 62 ans, 
  • Avoir une capacité de travail réduite de 66 % ou plus, 
  • Il doit être affilié à l'Assurance Maladie depuis au moins 12 mois. 
  • Des conditions relatives aux heures de travail ou aux cotisations sont également demandées, que le patient soit salarié ou indépendant. 

Votre patient peut-il faire la demande ?

Deux options sont possibles en fonction de la situation du patient :

  • option 1 : patient qui n'est pas en arrêt de travail ;
  • option 2 : patient en arrêt de travail.

Pour les patients qui ne sont pas en arrêt de travail, une demande peut être faite à l'initiative du patient et de son médecin. Pour cela, le médecin doit établir un certificat médical et le patient doit compléter le formulaire « Assurance invalidité - demande de pension ». 

Pour les patients en arrêt de travail, le médecin conseil de l'Assurance Maladie prend directement contact avec l'assuré pour initier une mise en invalidité. Le patient doit alors faire sa demande en complétant le formulaire « Assurance invalidité - demande de pension ». 

Une fois la demande adressée, l'Assurance Maladie dispose d'un délai de 2 mois pour instruire le dossier et notifier sa décision d'accord ou de refus. 

En cas de refus, si le médecin traitant ou le patient ne sont pas d'accord avec la décision du médecin conseil, il est possible de contester cette décision. Les démarches à effectuer seront indiquées dans le courrier de notification envoyé au patient. 

Comment la pension d'invalidité peut-elle évoluer ?

La pension d'invalidité est attribuée à titre temporaire. Elle peut être révisée, suspendue voire supprimée pour un motif d’ordre médical ou administratif. Il est important de réévaluer régulièrement la capacité de travail du patient, notamment en cas de maladie évolutive. 

En cas d'aggravation ou d'amélioration de l'état de santé, le médecin traitant peut interroger le médecin conseil ou le médecin du travail pour vérifier si la révision de l’invalidité du patient n'est pas à envisager (amélioration ou aggravation de l'état de santé).

En tant que médecin, vous avez un rôle d'accompagnement des patients dans ce changement qui peut être source de questionnements. 

Si nécessaire, vous pouvez les rediriger vers le médecin conseil ou l’Assurance Maladie. [Téléphone : 3646]

En synthèse :

  • la mise en invalidité peut être initiée par le médecin traitant ou le médecin conseil mais la demande de pension doit être réalise par le patient ;
  • une fois la demande adressée, l'Assurance Maladie dispose d'un délai de 2 mois pour notifier sa décision et le montant de la pension le cas échéant ;
  • la pension d'invalidité est attribuée à titre temporaire. Elle peut être révisée, suspendue voire supprimée. 

[Pour en savoir plus : ameli.fr].

[Logo Assurance Maladie]

Pour pouvoir être reconnu invalide, votre patient doit remplir :

  • les conditions d'ouverture de droits (affiliation à l’Assurance Maladie et cotisations) ;
  • les conditions d'âge ;
  • les conditions médicales.

Dans la plupart des cas, la mise en invalidité peut être proposée à votre patient par sa caisse d'assurance maladie. Cette proposition peut faire suite à  un arrêt de travail. Le patient en est informé et il doit compléter une demande de pension d’invalidité. Votre rôle est d’accompagner le patient vers ce changement.

Vous pouvez aussi demander la mise en invalidité de votre patient : en tant que médecin, vous devez établir un certificat médical et faire compléter à votre patient le formulaire « Assurance invalidité - demande de pension ».

Votre patient peut également vous consulter pour faire sa demande de mise en invalidité : dans ce cas, vous devez lui fournir un certificat médical ; il devra également remplir et adresser à sa caisse d'assurance maladie le formulaire « Assurance invalidité - demande de pension ».

Retrouvez en vidéo un cas pratique sur la maladie de Parkinson et l'invalidité et une vidéo expert sur la prise en charge des maladies évolutives et l'invalidité.

Délai de traitement de la demande

Pour instruire le dossier et notifier sa décision d'accord ou de refus pour l'attribution d'une pension d'invalidité, la caisse d'assurance maladie dispose d'un délai de deux mois à compter :

  • de la date à laquelle elle a notifié sa décision de procéder à la mise en invalidité ;
  • ou de la date à laquelle la demande de pension lui a été adressée.

En cas d'accord du médecin conseil pour une mise en invalidité, la caisse d'assurance maladie de votre patient lui adressera une notification d'attribution d'une pension d'invalidité, précisant la catégorie et le montant de la pension, et l'informant de la prise en charge à 100 % de ses soins médicaux, à l'exception des médicaments remboursés à 30 % et à 15 %.

Votre patient bénéficiera alors d'une pension d'invalidité attribuée à titre temporaire ; cette pension peut être révisée ou suspendue pour des raisons d'ordre médical ou administratif, voire même supprimée.

À noter : le service social de l'Assurance Maladie, dont la mission est de prévenir les situations de rupture administrative, sociale ou professionnelle, fera une offre de service à votre patient afin de l'informer sur ses droits, la prise en charge de ses soins, les conditions d'une éventuelle reprise du travail.

Si vous ou votre patient n'êtes pas d'accord avec la décision du médecin conseil (exemple : la catégorie de la pension), il est possible de contester cette décision. Les démarches à effectuer seront indiquées dans le courrier de notification envoyé à votre patient.

Votre patient ne reçoit pas de réponse dans le délai de deux mois ? Cela signifie que sa demande est rejetée. Il peut également contester cette décision en contactant sa caisse d'assurance maladie pour connaître les modalités de recours.

Le montant de la pension d'invalidité varie selon la catégorie d'invalidité dans laquelle l'assuré est classé par le service du contrôle médical. Il en sera informé par sa caisse d'assurance maladie.

Il existe trois catégories de pension d'invalidité :

  • 1re catégorie (ou pension pour incapacité partielle au métier (PIPM) pour le travailleur indépendant) : votre patient peut exercer une activité professionnelle rémunérée. La pension est égale à 30 % de son revenu annuel moyen.
  • 2e catégorie (ou pension pour invalidité totale et définitive (PITD) pour le travailleur indépendant) : votre patient ne peut plus exercer d'activité. La pension est égale à 50 % de son revenu annuel moyen.
  • 3e catégorie (ou pension pour invalidité totale et définitive (PITD) pour le travailleur indépendant) : votre patient a besoin d'une personne pour l'assister dans les gestes essentiels de la vie courante. Le montant de la pension équivaut à celui d'une pension de 2e catégorie, augmenté d'un montant forfaitaire, appelé « majoration pour tierce personne » (MTP).

En 2e ou 3e catégorie, le retour à l’emploi reste possible à condition que le médecin du travail déclare le patient invalide apte. Le patient peut cumuler sa pension d’invalidité et une activité professionnelle, dans la limite d’un certain montant.

Tous les soins médicaux d'un patient titulaire d'une pension d'invalidité sont pris en charge à 100 % dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, à l'exception des médicaments remboursés à 30 % et à 15 %.

Sur la feuille de soins, dans la zone « Conditions de prise en charge », vous devez cocher la case « Maladie » / « Exonération du ticket modérateur » et sur la ligne suivante la case « Autre ».

Vous devez impérativement facturer et percevoir vos honoraires auprès de vos patients titulaires d'une pension d'invalidité.

En effet, il n'existe aucune disposition conventionnelle relative aux médecins généralistes, médecins spécialistes ou chirurgiens-dentistes, qui prévoit le tiers payant pour les consultations et actes dispensés à des patients en invalidité sauf si le patient relève d'une situation où le tiers payant est applicable (bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire, etc.).

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