Invalidité : demande de pension et facturation des actes
30 avril 2025
La pension d’invalidité a pour objet de compenser en partie la perte de revenus qui résulte de la réduction de la capacité de travail. Elle concerne chaque année près de 80 000 personnes. Le passage en invalidité constitue un changement important pour le patient, qui nécessite d’être accompagné à chaque étape du parcours.
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Pension d'invalidité : l'essentiel à savoir
A quoi sert la pension d'invalidité ?
La pension d'invalidité a pour objet de compenser la perte de revenus qui résulte de la réduction de la capacité de travail.
Elle concerne chaque année près de 80 000 assurés.
Qui peut prétendre à une pension d'invalidité ?
Plusieurs conditions sont nécessaires pour pouvoir bénéficier d'une pension d'invalidité.
Conditions d'éligibilité :
- Le patient doit être âgé de moins de 62 ans,
- Avoir une capacité de travail réduite de 66 % ou plus,
- Il doit être affilié à l'Assurance Maladie depuis au moins 12 mois.
- Des conditions relatives aux heures de travail ou aux cotisations sont également demandées, que le patient soit salarié ou indépendant.
Votre patient peut-il faire la demande ?
Deux options sont possibles en fonction de la situation du patient :
- option 1 : patient qui n'est pas en arrêt de travail ;
- option 2 : patient en arrêt de travail.
Pour les patients qui ne sont pas en arrêt de travail, une demande peut être faite à l'initiative du patient et de son médecin. Pour cela, le médecin doit établir un certificat médical et le patient doit compléter le formulaire « Assurance invalidité - demande de pension ».
Pour les patients en arrêt de travail, le médecin conseil de l'Assurance Maladie prend directement contact avec l'assuré pour initier une mise en invalidité. Le patient doit alors faire sa demande en complétant le formulaire « Assurance invalidité - demande de pension ».
Une fois la demande adressée, l'Assurance Maladie dispose d'un délai de 2 mois pour instruire le dossier et notifier sa décision d'accord ou de refus.
En cas de refus, si le médecin traitant ou le patient ne sont pas d'accord avec la décision du médecin conseil, il est possible de contester cette décision. Les démarches à effectuer seront indiquées dans le courrier de notification envoyé au patient.
Comment la pension d'invalidité peut-elle évoluer ?
La pension d'invalidité est attribuée à titre temporaire. Elle peut être révisée, suspendue voire supprimée pour un motif d’ordre médical ou administratif. Il est important de réévaluer régulièrement la capacité de travail du patient, notamment en cas de maladie évolutive.
En cas d'aggravation ou d'amélioration de l'état de santé, le médecin traitant peut interroger le médecin conseil ou le médecin du travail pour vérifier si la révision de l’invalidité du patient n'est pas à envisager (amélioration ou aggravation de l'état de santé).
En tant que médecin, vous avez un rôle d'accompagnement des patients dans ce changement qui peut être source de questionnements.
Si nécessaire, vous pouvez les rediriger vers le médecin conseil ou l’Assurance Maladie. [Téléphone : 3646]
En synthèse :
- la mise en invalidité peut être initiée par le médecin traitant ou le médecin conseil mais la demande de pension doit être réalise par le patient ;
- une fois la demande adressée, l'Assurance Maladie dispose d'un délai de 2 mois pour notifier sa décision et le montant de la pension le cas échéant ;
- la pension d'invalidité est attribuée à titre temporaire. Elle peut être révisée, suspendue voire supprimée.
[Pour en savoir plus : ameli.fr].
[Logo Assurance Maladie]
Pour pouvoir être reconnu invalide, votre patient doit remplir certaines conditions :
- ne pas avoir atteint l’âge de 62 ans ;
- avoir une capacité de travail ou de revenus réduite d’au moins deux tiers ;
- être assuré social depuis au moins 12 mois ;
- avoir cotisé ou travaillé un nombre d’heures suffisant.
Si votre patient est en arrêt de travail, la mise en invalidité peut être décidée par sa caisse d'assurance maladie. Le patient en est informé et il doit compléter une demande de pension d’invalidité. Votre rôle est d’accompagner le patient vers ce changement.
La demande peut aussi être faite à l’initiative du patient et de son médecin. En tant que médecin, vous pouvez alors établir un certificat médical. Le patient devra quant à lui remplir et adresser à sa caisse d'assurance maladie le formulaire « Assurance invalidité - demande de pension » accompagné du certificat médical.
Une fois la demande adressée, l’Assurance Maladie dispose d’un délai de 2 mois pour instruire le dossier et notifier sa décision d'accord ou de refus.
En cas d'accord du médecin conseil pour une mise en invalidité, la caisse d'assurance maladie de votre patient lui adressera une notification d'attribution d'une pension d'invalidité, précisant la catégorie et le montant de la pension, et l'informant de la prise en charge à 100 % de ses soins médicaux, à l'exception des médicaments remboursés à 30 % et à 15 %.
Votre patient bénéficiera alors d'une pension d'invalidité attribuée à titre temporaire ; cette pension peut être révisée ou suspendue pour des raisons d'ordre médical ou administratif, voire même supprimée.
Si vous ou votre patient n'êtes pas d'accord avec la décision du médecin conseil (exemple : la catégorie de la pension), il est possible de contester cette décision. Les démarches à effectuer seront indiquées dans le courrier de notification envoyé à votre patient.
Votre patient ne reçoit pas de réponse dans le délai de 2 mois ? Cela signifie que sa demande est rejetée. Il peut également contester cette décision en contactant sa caisse d'assurance maladie pour connaître les modalités de recours.
Le montant de la pension d'invalidité varie selon la catégorie d'invalidité dans laquelle l'assuré est classé par le service du contrôle médical. Il en sera informé par sa caisse d'assurance maladie.
Il existe 3 catégories de pension d'invalidité :
- 1re catégorie (ou pension pour incapacité partielle au métier (PIPM) pour le travailleur indépendant) : votre patient peut exercer une activité professionnelle rémunérée. La pension est égale à 30 % de son revenu annuel moyen ;
- 2e catégorie (ou pension pour invalidité totale et définitive (PITD) pour le travailleur indépendant) : votre patient ne peut plus exercer d'activité. La pension est égale à 50 % de son revenu annuel moyen ;
- 3e catégorie (ou pension pour invalidité totale et définitive (PITD) pour le travailleur indépendant) : votre patient a besoin d'une personne pour l'assister dans les gestes essentiels de la vie courante. Le montant de la pension équivaut à celui d'une pension de 2e catégorie, augmenté d'un montant forfaitaire, appelé « majoration pour tierce personne » (MTP).
En 2e ou 3e catégorie, le retour à l’emploi reste possible à condition que le médecin du travail déclare le patient salarié invalide apte. Le patient peut cumuler sa pension d’invalidité et une activité professionnelle, dans la limite d’un certain montant.
En 2e ou 3e catégorie, le retour à l’emploi reste possible à condition que le médecin du travail déclare le patient salarié invalide apte. Le patient peut cumuler sa pension d’invalidité et une activité professionnelle, dans la limite d’un certain montant.
La pension d’invalidité est attribuée à titre temporaire. Elle peut être révisée, suspendue voire supprimée, pour des raisons d'ordre médical ou administratif :
- reprise d’activité ;
- révision médicale suite à l’amélioration ou à l’aggravation de l’état de santé ;
- passage à la retraite ;
- décès.
Il est important de réévaluer régulièrement la capacité de travail du patient, notamment en cas de maladie évolutive. Voir la vidéo expert sur la prise en charge des maladies évolutives et l'invalidité.
Si votre patient est en invalidité tout en exerçant une activité professionnelle rémunérée, le montant de la pension peut aussi varier en fonction du montant des revenus.
Vous pouvez inviter vos patients à consulter page ameli permettant de mieux comprendre ce qui peut faire changer le montant de la pension d’invalidité (espace assuré).
L’entrée en invalidité peut susciter de nombreuses questions de la part des patients, voire des inquiétudes s’agissant de leur situation médicale ou administrative. C’est un cap qui peut être difficile à passer et lors duquel une information pédagogique et bienveillante est nécessaire.
Une fois en invalidité, les assurés ont aussi besoin d’être accompagné pour mieux comprendre les démarches à effectuer mais aussi les droits associés à l’invalidité (100 % santé, ASI…).
Expliquer comment est calculée la pension et l’importance de la déclaration de ressource permet aussi d’éviter les ruptures de droits et d’anticiper les éventuelles variations de pension en cas d’arrêt ou de reprise d’une activité professionnelle par exemple.
Pour cela des supports d’informations pour vos patients existent :
- un flyer « Les essentiels » pour expliquer en bref ce qu’est la pension d’invalidité et comment faire sa demande,
- un guide qui regroupe les bons réflexes et les informations à avoir en tête dès lors que l’on est titulaire d’une pension d’invalidité.
N’hésitez pas à utiliser ces outils ou à rediriger vos patients vers leur caisse d’assurance maladie.
Tous les soins médicaux d'un patient titulaire d'une pension d'invalidité sont pris en charge à 100 % dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, à l'exception des médicaments remboursés à 30 % et à 15 %.
Sur la feuille de soins, dans la zone « Conditions de prise en charge », vous devez cocher la case « Maladie » / « Exonération du ticket modérateur » et sur la ligne suivante la case « Autre ».
Vous devez impérativement facturer et percevoir vos honoraires auprès de vos patients titulaires d'une pension d'invalidité.
En effet, il n'existe aucune disposition conventionnelle relative aux médecins généralistes, médecins spécialistes ou chirurgiens-dentistes, qui prévoit le tiers payant pour les consultations et actes dispensés à des patients en invalidité sauf si le patient relève d'une situation où le tiers payant est applicable (bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire, etc.).