Maternité

Publié dans : La prise en charge par situation et type de soin

16 mai 2024

Votre patiente est enceinte ? Elle bénéficie d’une prise en charge à 100 % de l’ensemble des frais médicaux, en lien ou non avec sa grossesse, au titre de l’assurance maternité du 1er jour du 6è mois de grossesse jusqu’au 12è jour après la date de l’accouchement. Le tiers payant s’applique de plein droit.

Vous devez établir la déclaration de grossesse de votre patiente au cours du 1er trimestre de sa grossesse.

Vous pouvez faire cette déclaration en ligne sur amelipro, l'espace des professionnels de santé de l'Assurance Maladie, qui permet de déclarer en ligne (à la fois à la CPAM et à la CAF) la grossesse de leur patiente.

Plusieurs avantages à la clé :

  • un envoi unique de la déclaration aux deux organismes ;
  • la fiabilité des données transmises ;
  • une prise en charge plus rapide de la grossesse.

Ce service est accessible en connexion CPS avec la carte Vitale de votre patiente.

La déclaration est aussi possible avec le formulaire S4110 Premier examen médical prénatal (PDF).

Votre patiente est enceinte ? Elle bénéficie d'une prise en charge à 100 % avec dispense d'avance de frais (tiers payant) pour l'ensemble des frais médicaux en lien ou non avec sa grossesse au titre de l'assurance maternité du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après la date de l'accouchement.

Prise en charge jusqu'à la fin du 5e mois

Dès la déclaration de la grossesse, sont pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité :

  • les examens prénataux et postnataux obligatoires et les actes se rapportant à la grossesse ;
  • pour les femmes présentant un risque particulier, le caryotype fœtal et l'amniocentèse sont pris en charge à 100 % sous réserve, pour le caryotype fœtal, de l'accord préalable du service médical de leur caisse d'assurance maladie ;
  • le dosage de la glycémie, certaines analyses de dépistage de la rubéole, la toxoplasmose, l'hépatite B, la syphilis ou encore le test HIV ;
  • 1 entretien prénatal précoce obligatoire ;
  • 7 séances de préparation à la naissance et à la parentalité.

Prise en charge du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement

À partir du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après la date de l'accouchement, la totalité des frais médicaux remboursables (consultations, médicaments, frais d'analyse, d'appareillage, d'hospitalisation, etc.), qu'ils soient ou non en rapport avec la grossesse, sont également pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité.

À noter : les frais médicaux pris en charge au titre de l'assurance maternité sont exonérés de la participation forfaitaire de 2 euros, de la franchise médicale, du forfait hospitalier et du forfait 18 euros.

Zoom sur le tiers payant maternité

Le tiers payant est devenu un droit pour les femmes enceintes.

En pratique, vous devez donc proposer systématiquement le tiers payant à ces patientes, pour tous les soins pris en charge à 100 % dans le cadre de l'assurance maternité, dès lors qu'elles vous présentent leur carte Vitale.

Sont notamment concernés les examens obligatoires liés à la grossesse et tous les soins, en rapport ou non avec la maternité, intervenant du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement.

De même, sont concernés les examens des futurs pères, accompagnés, le cas échéant, des analyses et examens complémentaires appropriés, et les examens obligatoires pour les enfants âgés de moins de six ans.

Pour plus de détails sur cette mesure et sur les modalités de facturation en tiers payant, consultez l'article Tiers payant : modalités et règles de facturation.

Les examens et actes pris en charge par l'Assurance Maladie

Certains actes et examens sont pris en charge avant, pendant et après l’accouchement :

Avant l'accouchement, sont pris en charge :

  • 7 examens médicaux obligatoires ; ils peuvent être pratiqués par vous-même ou par le médecin.
    Le 1er examen médical doit être effectué avant la fin du 3e mois de grossesse.
    Les 6 autres examens médicaux doivent être pratiqués chaque mois, à partir du 4e mois de grossesse jusqu'à la date de l'accouchement ;
  • 3 échographies au rythme d'une par trimestre.
    Les échographies sont remboursées à 70 % jusqu'à la fin du 5e mois de grossesse, puis à 100 % au titre du risque maternité à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse.
    En cas de grossesse pathologique ou de pathologie fœtale, d'autres échographies peuvent être prescrites. Elles pourront être prises en charge, sous réserve de l'accord préalable du service médical de la caisse d'assurance maladie de votre patiente ;
  • 1 entretien prénatal précoce obligatoire, à proposer systématiquement de préférence en début de grossesse. Il est pris en charge à 100 % ;
  • 7 séances de préparation à la naissance et à la parentalité prises en charge à 100 % si celles-ci sont pratiquées par un médecin ou par vous-même ;
  • un bilan valorisant les missions de prévention des sages-femmes dans le cadre du parcours de soins, réalisé à partir de la déclaration de grossesse et si possible avant la 24e semaine d’aménorrhée, intégrant notamment des informations sur les mesures de prévention, sur le suivi de la femme enceinte en pré, per et post partum, incluant le contact anténatal en vue de préparer la sortie de maternité. Ce bilan est pris en charge à 70 % par l’Assurance Maladie avant le 5e mois de grossesse puis à 100 % sur le risque maternité ;
  • un examen bucco-dentaire (EBD) : un examen bucco-dentaire (EBD) : l'Assurance Maladie a mis en place un dispositif de prévention bucco-dentaire pour les femmes enceintes qui peuvent bénéficier, dès leur 4e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement, d'un examen bucco-dentaire (EBD) pris en charge à 100 % sans avance des frais.
    Il leur suffit de télécharger le formulaire de prise en charge sur leur compte ameli, de prendre rendez-vous chez leur chirurgien-dentiste ou leur médecin stomatologue et de se munir, lors de ce rendez-vous, de ce formulaire et de leur carte Vitale. Si elles ne disposent pas de compte ameli, ce formulaire leur est adressé par leur caisse d'assurance maladie dès réception de leur déclaration de grossesse. Votre rôle est essentiel : n’hésitez pas à parler aux jeunes femmes enceintes de l’importance une bonne hygiène bucco-dentaire et d’un bilan par un chirurgien-dentiste afin de s’assurer de l’absence de caries et de maladie des gencives plus fréquentes lors de la grossesse ;
  • un dépistage prénatal non invasif (DPNI) mesurant l’ADN fœtal libre circulant en fonction du résultat de l’évaluation du risque à partir des marqueurs sériques maternels du 1er trimestre et les mesures échographiques (clarté nucale et longueur cranio-caudale) ou des seuls marqueurs sériques au 2e trimestre. Une amniocentèse et le caryotype fœtal sont réservés à certaines patientes présentant un risque particulier. Ils sont pris en charge à 100 % sous réserve, pour le caryotype fœtal, de l'accord préalable du service médical de la caisse d'assurance maladie de votre patiente.

Lors de l'accouchement, sont pris en charge :

  • les honoraires de l'acte d'accouchement ;
  • la péridurale si votre patiente la demande ;
  • les frais de séjour à l'hôpital ou en clinique conventionnée dans la limite de 12 jours et en dehors des frais pour confort personnel (chambre particulière, télévision, etc.) ;
  • les frais de transport à l'hôpital ou à la clinique, en ambulance ou autre, sur prescription d'un médecin.

Après l'accouchement, sont pris en charge :

  • les visites au domicile pour surveillance de la mère et du ou des enfants du lendemain de l’accouchement au 12e jour, par une sage-femme ;
  • un entretien postnatal précoce obligatoire depuis le 1er juillet 2022 entre la 4e et la 8e semaine qui suit l’accouchement par un médecin ou une sage-femme, l’objectif de cet entretien est de prévenir la dépression post-partum. Un 2e entretien peut être proposé de la 10e à la 14e semaine proposé pour femmes primipares ainsi qu’aux femmes qui présentent un facteur de risque psychologique ou qui ont besoin de poursuivre l’accompagnement à l’issue du premier entretien, par une sage-femme ou un médecin ;
  • un examen médical postnatal obligatoire qui doit être effectué dans les 6 à 8 semaines qui suivent l'accouchement et qui est pris en charge à 100 % ;
  • 2 séances de suivi postnatal du 8e jour jusqu'à la 14e semaine après l’accouchement par une sage-femme ;
  • si vous le jugez nécessaire, vous pouvez prescrire des séances de rééducation abdominale / périnéo-sphinctérienne.

Les frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyses et d'examens de laboratoires, d'appareillage et d'hospitalisation sont également pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après la date de l'accouchement.

Cette prise en charge est valable que les frais soient en rapport ou non avec la grossesse.

Consulter les dépenses remboursées dans le cadre des maternités en France.

Si votre patiente bénéficie d’une exonération en assurance maternité, l’information est inscrite dans sa carte Vitale dès lors qu'elle est à jour et sur la copie papier des informations figurant sur sa carte. En effet, après la déclaration de grossesse, sa caisse d'assurance maladie lui a délivré une attestation sur laquelle figure les « droits maternité ». Elle mentionne les dates d'exonération au titre de la maternité : JJ MM AA (1er jour du 6e mois) au 12e jour après la date de l'accouchement.

Comment remplir la feuille de soins ?

Dans la zone « Conditions de prise en charge », vous devez cocher la case « Maternité » et compléter avec la date présumée de début de grossesse ou la date d'accouchement si l'enfant est né.

Le parcours de soins et les actes facturés en assurance maternité

Vous pouvez facturer une majoration de coordination en complément de la consultation :

  • si la patiente vous est adressée par son médecin traitant (vous êtes alors le « médecin correspondant ») ;
  • si la patiente vous consulte en gynécologie pour le suivi de sa grossesse (en « accès direct spécifique »).

Vous pouvez appliquer la majoration de coordination si vous êtes dans une des situations suivantes :

  • médecin en secteur 1 (secteur à honoraire opposable) ;
  • médecin en secteur 1 avec droit permanent à dépassement et médecin en secteur 2 ayant adhéré au contrat d'accès aux soins ;
  • par dérogation, médecin recevant une patiente bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire.

Dans tous les cas, vous effectuez un retour d'information au médecin traitant de votre patiente.

Codes des majorations de coordination :

  • MCG : majoration de coordination pour un médecin généraliste correspondant ;
  • MCS : majoration de coordination pour un médecin spécialiste correspondant ;
  • MCC : majoration de coordination pour un médecin cardiologue correspondant.

Un arrêt de travail pour maladie peut être prescrit au cours de la grossesse après évaluation du risque médical et appréciation du contexte psychosocial.

Mais un arrêt de travail à temps partiel (temps partiel thérapeutique) peut être prescrit au cours de la grossesse lorsque les conditions médicales le permettent. Toutefois, cette modalité est soumise à l’accord de l’employeur de votre patiente.

Pour aller plus loin, 2 mémos édités par l'Assurance Maladie sont à votre disposition en téléchargement :

  • le premier mémo intitulé « Évaluation du risque obstétrical chez la femme enceinte qui travaille » (PDF) concerne le volet médical. Il livre des informations aux professionnels de santé sur les indications et les modalités pratiques des arrêts de travail au cours de la grossesse. Y sont notamment listées les situations associées à un risque de prématurité qui justifient une attention particulière du médecin (présence ou antécédents de troubles psychologiques, présence d’un col court, grossesses multiples, etc.).
  • le second mémo intitulé « Grossesse et travail » (PDF) concerne le volet administratif. Il détaille les différentes durées du congé maternité et les aménagements du temps de travail dans les 3 cas suivants :
    • grossesse unique non pathologique ;
    • situation pathologique ;
    • situation particulière (travail de nuit, travail avec exposition à des substances toxiques).

Le congé maternité légal comprend un congé prénatal et un congé postnatal. Sa durée varie selon le nombre d'enfants attendus et selon le nombre d'enfants à la charge de la patiente.

Pendant cette période, votre patiente peut percevoir des indemnités journalières sous réserve de remplir certaines conditions administratives. Elle doit se renseigner auprès de sa caisse d'assurance maladie.

Rappel : vous n'avez pas à prescrire le congé maternité légal.

Report du congé prénatal

Pour offrir plus de liberté aux femmes dont la grossesse se déroule bien et leur permettre de passer davantage de temps avec leur bébé, les modalités du congé maternité ont été assouplies. Désormais, votre patiente peut demander à reporter une partie de son congé prénatal sur son congé postnatal (les 3 premières semaines maximum).

Vous pouvez décider :

  • soit d'autoriser votre patiente à reporter le congé prénatal pour une durée maximale de 3 semaines ;
  • soit d'autoriser un report pour la durée que vous jugez adéquate et renouvelable (une ou plusieurs fois), dans la limite de 3 semaines.

Rédigez pour cela un certificat médical attestant que l'état de santé de votre patiente lui permet de prolonger son activité avant la naissance de son enfant.

Votre patiente adressera ensuite une demande écrite à sa caisse d'assurance maladie, accompagnée de ce certificat. Elle doit effectuer sa demande, au plus tard, la veille de la date à laquelle son congé prénatal devait initialement débuter.

À noter : si votre patiente est en arrêt de travail durant la période de report du congé prénatal, la durée du report sur son congé postnatal sera réduite d'autant, que cet arrêt soit en lien ou non avec sa grossesse. Le congé prénatal débute alors le premier jour de l'arrêt de travail.

Le congé pathologique

En cas d'état pathologique résultant de la grossesse de votre patiente, vous pouvez prescrire une période supplémentaire de congé, n'excédant pas deux semaines, au cours de la période prénatale dès que la déclaration de grossesse est effectuée. Le congé peut soit être prescrit séparément soit simultanément, il vous suffit de l'indiquer sur l'avis d'arrêt de travail.

Attention : le congé pathologique ne peut être reporté sur la période postnatale.

Votre patiente a été exposée au diéthylstilbestrol (DES) in utero entre 1948 et 1981 ? Vous établissez un lien entre sa grossesse pathologique et cette exposition à partir de l'examen médical ou des informations biographiques ou cliniques que vous a fournies la patiente ?

Elle peut bénéficier d'une prise en charge de sa grossesse dès le 1er jour d'arrêt de travail, dans les mêmes conditions d'indemnisation que le congé légal maternité.

Des démarches spécifiques sont à accomplir.

Si vous êtes médecin spécialiste ou compétent en gynécologie médicale ou obstétrique, remplissez le formulaire spécifique S3117 Avis d'arrêt de travail relatif au congé de maternité exceptionnel pour grossesse pathologique (PDF).

Indiquez, dans les rubriques correspondantes, les éléments médicaux qui justifient un arrêt de travail ouvrant droit à ce congé maternité et apposez votre signature.

En cas de non-respect de cette disposition, le droit à ces prestations peut être refusé à votre patiente.

À noter : si votre patiente vous remet la copie d'une attestation ou de tout autre justificatif concernant la prescription de diéthylstilbestrol (DES) à sa mère, précisez-le dans le « 3 » de la rubrique « Renseignements médicaux » du formulaire.

Après l'avoir complété, remettez le formulaire à votre patiente avec une enveloppe « M. le Médecin Conseil », afin de préserver le secret médical. Elle conserve le volet 1 du formulaire et adresse les volets 2 et 3 au service médical de sa caisse d'assurance maladie. Elle adressera le volet 4 à son employeur, si elle est salariée, ou à son agence France travail (ex-Pôle emploi), si elle est sans emploi.

Sans réponse de la caisse d'assurance maladie dans les 15 jours suivant la date de réception du formulaire, votre patiente peut considérer que sa demande a été acceptée.

L'arrêt peut être renouvelé jusqu'à la veille du début du congé légal de maternité.

Pour que le congé maternité soit indemnisé, la déclaration de grossesse doit être établie et transmise à la caisse d'assurance maladie.

Pour être indemnisée, la prolongation de votre arrêt de travail doit être prescrite :

  • par le médecin qui a prescrit le certificat médical initial (médecin spécialiste ou compétent en gynécologie médicale ou obstétrique) ;
  • ou le médecin remplaçant le médecin qui a prescrit initialement l'arrêt.

En dehors de ces situations, la patiente doit justifier, par tous les moyens, à sa caisse d'assurance maladie que le médecin qui a prescrit le certificat médical initial était dans l'incapacité de prescrire cette prolongation.

Si vous prescrivez une prolongation de l'arrêt de travail mais que vous n'êtes ni le prescripteur initial de l'arrêt ni son remplaçant, votre patiente ou vous-même, sous sa responsabilité, indiquez sur le formulaire le motif pour lequel le prescripteur initial ne prescrit pas la prolongation.

En cas d'exposition au virus Zika

Si un jeune patient a eu une infection congénitale par le virus Zika ou s'il présente des symptomes pour lesquels le diagnostic est évoqué après la naissance, le médecin peut prescrire des examens complémentaires. Il s'agit d'examens réalisés jusqu'à la 6e année de l'enfant : sérologie, bilan neurologique, examen du fond d'oeil, consultation médicale de suivi.

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