Depuis 2007, l'Assurance Maladie a mis en place diverses mesures pour simplifier l'établissement du protocole de soins. Vous pouvez ainsi consacrer plus de temps à la pratique médicale.

L’allègement des procédures se concrétise à plusieurs niveaux :

1. Pas de pièces justificatives à joindre au protocole de soins
   Lorsque vous effectuez une demande d'affection de longue durée (ALD), le médecin-conseil ne demande plus de pièces justificatives. Il vous suffit désormais d'indiquer sur le protocole de soins les éléments médicaux attendus, suffisants et nécessaires pour la demande.
2. Moins de papier
   Si le médecin-conseil a besoin d'éléments supplémentaires pour valider le protocole de soins, il privilégie l'entretien téléphonique plutôt que l'envoi d'un courrier.
3. Le protocole de soins
   Pour les ALD à déclaration simplifiée, seuls le diagnostic précis et la date de début de l’affection sont à indiquer sur le protocole de soins. Consultez la page Ensemble des actes et prestations pour les ALD (APALD) hors maladies rares sur le site has-sante.fr.
   Cette simplification s’applique aux affections figurant à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale accordées à partir de juin 2016  à l’exception des pathologies suivantes pour lesquelles il est nécessaire de détailler les éléments cliniques et diagnostics :
   • insuffisance respiratoire chronique grave (ALD 14) ;
   • maladies métaboliques héréditaires (ALD 17) ;
   • hypertension artérielle (HTA) sévère qui n’est plus une ALD liste ;
   • certaines pathologies de l’ALD 23 (affections psychiatriques) : troubles de l’humeur récurrents ou persistants troubles névrotiques sévères et troubles graves de la personnalité et du comportement, troubles addictifs.
4. La demande de renouvellement :
   • pour les pathologies chroniques : vous n'avez pas à rappeler les informations données lors de la première demande. Il suffit simplement d'apporter les éléments de personnalisation relatifs à l'évolution de la pathologie.
   • pour les pathologies susceptibles de rémission durable, voire de guérison : vous argumentez à l'aide des éléments justifiant le renouvellement.

Depuis mars 2022, amelipro propose un nouveau téléservice qui permet aux médecins  libéraux et salariés en centres de santé d’accéder à l’ensemble des fonctionnalités de gestion des affections de longue durée (ALD) de leurs patients :

• consultation d’ALD ;
• envoi de demandes de prise en charge ;
• suivi des demandes  ;
• suivi des renouvellements de prise en charge de leur patientèle en ALD, avec une identification facile des ALD renouvelées par le service médical et ceux que vous devez vous-même renouveler.

Ce nouveau téléservice est disponible à partir d’amelipro via le lien « Affections de longue durée / Accéder ». Il est entièrement sécurisé et est accessible avec une connexion à partir de votre carte CPS et du numéro de sécurité sociale de votre patient (NIR) ou de sa carte Vitale.

Ce service est pour les patients du régime général, de la Mutualité sociale agricole (MSA), de la RATP et de la CPRP SNCF.
Pour les affections longue durée de patients relevant d’autres régimes, vous avez également la possibilité de les saisir avec ce téléservice mais ces demandes doivent être imprimées puis adressées par courrier postal aux régimes concernés.

Les critères à utiliser pour l'admission ou le renouvellement en affection de longue durée inscrite sur liste (ALD 30) ont été actualisés par le Décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 (PDF) paru au Journal officiel du 21 janvier 2011. Vous devez veiller à faire figurer ces critères sur votre demande afin d'améliorer la réponse du service médical. Pour vous aider à vérifier que la situation de votre patient répond bien à ces critères, un document (PDF) est mis à votre disposition.

Les dispositions de ce décret se substituent à celles fixées par le décret n° 2004-1049 du 4 octobre 2004 pour l'ALD « maladie d'Alzheimer et autres démences » (ALD 15) et pour l'ALD « affections psychiatriques de longue durée » (ALD 23).

Ces nouvelles dispositions s'appliquent aux patients qui entrent en ALD ainsi qu'à ceux qui sont concernés par un renouvellement postérieur à la publication du décret.

Les recommandations du Haut Comité médical de la Sécurité sociale (HCMSS), qui datent de 2002, sont obsolètes. Il convient donc de ne plus s'y référer.

Les critères d'éligibilité d'une ALD hors liste

Avant de rédiger un protocole de soins pour une pathologie qui ne se trouve pas dans la liste (ALD hors liste), vérifiez que celle-ci répond bien aux critères médicaux d’éligibilité.

Les trois critères suivant doivent être présents (décret de 2008 et repris dans la circulaire DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009) :

• forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ;
• traitement d’une durée prévisible supérieure à 6 mois ;
• traitement particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités ci-après, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage :
  • traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier (obligatoire) ;
  • hospitalisation ;
  • actes techniques médicaux répétés ;
  • actes biologiques répétés ;
  • soins paramédicaux répétés.

Les missions de la Haute autorité de santé (HAS), notamment dans le domaine des ALD, ont été définies par la loi du 13 août 2004 relative à l'Assurance Maladie. En particulier, la HAS élabore des recommandations sur les actes et prestations nécessités par le traitement des affections dites « ALD 30 ». Ces recommandations doivent fonder l'établissement des protocoles de soins pour les patients atteints d'ALD.

L'Assurance Maladie prend en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale et après prélèvement de la franchise ou de la participation forfaitaire) les actes et prestations remboursables mentionnés dans la liste HAS, quand ils sont réalisés dans les conditions précisées dans le (ou les) guide(s) médecin.

Pour plus de précisions, consultez le mémo ALD : volet médecin, protocole de soins et recommandations de la HAS (PDF).

Les actes et prestations de la liste qui ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie sont indiqués par la mention « Prestation dont le remboursement n'est pas prévu par la législation ».

La prise en charge en affection de longue durée (ALD) est accordée pour une durée limitée. 2 situations peuvent se présenter à la fin de cette période :

• l’état du patient nécessite un renouvellement d’ALD ;
• le patient est guéri ou ne nécessite plus de traitement actif mais il est potentiellement éligible au « suivi post-ALD ».

Renouvellement de l’ALD

À la fin de la période accordée par le protocole de soins, si la pathologie du patient nécessite toujours des soins actifs, le médecin doit faire une demande de renouvellement d’ALD. Pratique : ce renouvellement peut être effectué directement dans le téléservice en ligne « Affections de longue durée » accessible via amelipro. Il sera directement transmis au service médical de l’Assurance Maladie.

Ce renouvellement est possible tant que l’état de santé du patient le justifie, sans limite d’âge ou de nombre de renouvellements. Il est important de déclarer toutes les ALD du patient si celui-ci est atteint de plusieurs pathologies.
À noter : pour certaines ALD, le renouvellement est réalisé directement par le service médical de l’Assurance Maladie.

Dans amelipro, le téléservice « Affections de longue durée » permet au médecin traitant d’accéder à l’ensemble de sa patientèle en ALD et de disposer pour chaque patient de la liste complète de ses ALD avec leurs dates de fin respectives.
Le médecin peut également visualiser les patients en ALD dont l’exonération du ticket modérateur arrive à échéance dans les 2 mois et procéder au renouvellement en utilisant le protocole de soins électronique (PSE).