Établir le protocole de soins

Le protocole de soins est établi par le médecin traitant, en concertation avec le ou les médecin(s) spécialiste(s) qui suivent le patient.

Vos démarches administratives se simplifient

Depuis 2007, l'Assurance Maladie a mis en place diverses mesures pour simplifier l'établissement du protocole de soins. Vous pouvez ainsi consacrer plus de temps à la pratique médicale.

L’allègement des procédures se concrétise à plusieurs niveaux :

  1. Pas de pièces justificatives à joindre au protocole de soins
    Lorsque vous effectuez une demande d'affection de longue durée (ALD), le médecin-conseil ne demande plus de pièces justificatives. Il vous suffit désormais d'indiquer sur le protocole de soins les éléments médicaux attendus, suffisants et nécessaires pour la demande.
  2. Moins de papier
    Si le médecin-conseil a besoin d'éléments supplémentaires pour valider le protocole de soins, il privilégie l'entretien téléphonique plutôt que l'envoi d'un courrier.
  3. Le protocole de soins
    Pour les ALD à déclaration simplifiée, seuls le diagnostic précis et la date de début de l’affection sont à indiquer sur le protocole de soins. Consultez la page Ensemble des actes et prestations pour les ALD (APALD) hors maladies rares sur le site has-sante.fr.
    Cette simplification s’applique aux affections figurant à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale accordées à partir de juin 2016  à l’exception des pathologies suivantes pour lesquelles il est nécessaire de détailler les éléments cliniques et diagnostics :
    • insuffisance respiratoire chronique grave (ALD 14) ;
    • maladies métaboliques héréditaires (ALD 17) ;
    • hypertension artérielle (HTA) sévère qui n’est plus une ALD liste ;
    • certaines pathologies de l’ALD 23 (affections psychiatriques) : troubles de l’humeur récurrents ou persistants troubles névrotiques sévères et troubles graves de la personnalité et du comportement, troubles addictifs.
  4. La demande de renouvellement :
    • pour les pathologies chroniques : vous n'avez pas à rappeler les informations données lors de la première demande. Il suffit simplement d'apporter les éléments de personnalisation relatifs à l'évolution de la pathologie.
    • pour les pathologies susceptibles de rémission durable, voire de guérison : vous argumentez à l'aide des éléments justifiant le renouvellement.
Vous n’avez pas assez de place sur le protocole de soins

Vous pouvez utiliser plusieurs formulaires que vous numérotez (1/3, 2/3, 3/3). En revanche, vous ne pouvez pas joindre de complément au protocole de soins sur papier libre.

Votre patient est atteint de plusieurs ALD

Si votre patient est atteint par plusieurs ALD, ne rédigez qu’un seul protocole. Cela vous permet à vous et autres médecins consultés par votre patient, d’avoir une vision globale des soins qui sont nécessaires. Vous devez alors indiquer le diagnostic pour chacune des ALD et leurs dates présumées de début.

Dans le cas particulier d'un assuré déjà exonéré au titre d'une ou plusieurs affections de longue durée, la mise en œuvre d'une ALD non exonérante pour une autre pathologie nécessite l'élaboration d'un protocole de soins séparé.

Le nouveau téléservice Affections de longue durée (ALD)

Depuis mars 2022, amelipro propose un nouveau téléservice qui permet aux médecins  libéraux et salariés en centres de santé d’accéder à l’ensemble des fonctionnalités de gestion des affections de longue durée (ALD) de leurs patients :

  • consultation d’ALD ;
  • envoi de demandes de prise en charge ;
  • suivi des demandes  ;
  • suivi des renouvellements de prise en charge de leur patientèle en ALD, avec une identification facile des ALD renouvelées par le service médical et ceux que vous devez vous-même renouveler.

Ce nouveau téléservice est disponible à partir d’amelipro via le lien « Affections de longue durée / Accéder ». Il est entièrement sécurisé et est accessible avec une connexion à partir de votre carte CPS et du numéro de sécurité sociale de votre patient (NIR) ou de sa carte Vitale.

Ce service est pour les patients du régime général, de la Mutualité sociale agricole (MSA), de la RATP et de la CPRP SNCF.
Pour les affections longue durée de patients relevant d’autres régimes, vous avez également la possibilité de les saisir avec ce téléservice mais ces demandes doivent être imprimées puis adressées par courrier postal aux régimes concernés.

Les critères d'admission en ALD exonérante

Les critères à utiliser pour l'admission ou le renouvellement en affection de longue durée inscrite sur liste (ALD 30) ont été actualisés par le Décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 (PDF) paru au Journal officiel du 21 janvier 2011. Vous devez veiller à faire figurer ces critères sur votre demande afin d'améliorer la réponse du service médical. Pour vous aider à vérifier que la situation de votre patient répond bien à ces critères, un document (PDF) est mis à votre disposition.

Les dispositions de ce décret se substituent à celles fixées par le décret n° 2004-1049 du 4 octobre 2004 pour l'ALD « maladie d'Alzheimer et autres démences » (ALD 15) et pour l'ALD « affections psychiatriques de longue durée » (ALD 23).

Ces nouvelles dispositions s'appliquent aux patients qui entrent en ALD ainsi qu'à ceux qui sont concernés par un renouvellement postérieur à la publication du décret.

Les recommandations du Haut Comité médical de la Sécurité sociale (HCMSS), qui datent de 2002, sont obsolètes. Il convient donc de ne plus s'y référer.

Les critères d'éligibilité d'une ALD hors liste

Avant de rédiger un protocole de soins pour une pathologie qui ne se trouve pas dans la liste (ALD hors liste), vérifiez que celle-ci répond bien aux critères médicaux d’éligibilité.

Les trois critères suivant doivent être présents (décret de 2008 et repris dans la circulaire DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009) :

  • forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ;
  • traitement d’une durée prévisible supérieure à 6 mois ;
  • traitement particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités ci-après, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage :
    • traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier (obligatoire) ;
    • hospitalisation ;
    • actes techniques médicaux répétés ;
    • actes biologiques répétés ;
    • soins paramédicaux répétés.

Les recommandations de la HAS

Les missions de la Haute autorité de santé (HAS), notamment dans le domaine des ALD, ont été définies par la loi du 13 août 2004 relative à l'Assurance Maladie. En particulier, la HAS élabore des recommandations sur les actes et prestations nécessités par le traitement des affections dites « ALD 30 ». Ces recommandations doivent fonder l'établissement des protocoles de soins pour les patients atteints d'ALD.

Chaque recommandation comporte deux parties : une liste des actes et prestations et un (ou plusieurs) guide(s) médecin pour l'affection considérée.

La liste des actes et prestations peut être structurée par modules.

Par exemple, la liste HAS concernant le diabète comporte cinq modules :

  • suivi et traitement du diabète ;
  • suivi et traitement de la néphropathie ;
  • suivi et traitement de complications oculaires ;
  • suivi et traitement du pied à risque ou des plaies du pied ;
  • suivi et traitement des neuropathies périphériques.

La liste des actes et prestations et le (ou les) guide(s) médecin sont indissociables. En effet, le (ou les) guide(s) médecin précise(nt) les conditions d'utilisation des actes et prestations : indications, fréquence, etc.

À noter : pour consulter la liste des actes et prestations et le (ou les) guide(s) médecin, connectez-vous sur le site Haute Autorité de santé (HAS).

Il n'est pas nécessaire de retranscrire la liste HAS dans son intégralité. Il suffit de mentionner, sur le protocole de soins, le titre ou le(s) module(s) de la liste des actes et prestations nécessaires au traitement du patient, en fonction de son état de santé et de ses besoins. Plusieurs modules peuvent être cumulés.

L'évolution de l'état de santé du patient peut nécessiter l'ajout d'un module et être à l'origine de l'actualisation du protocole de soins.

Si des actes et prestations non précisés dans la liste de la HAS sont nécessaires pour adapter le protocole de soins à la situation particulière de votre patient (comorbidité, complications thérapeutiques, etc.), ils seront alors pris en charge à 100 % après accord du médecin conseil.

Si un patient est atteint par plusieurs ALD et que celles-ci ne font pas toutes l'objet de recommandations HAS, alors la zone « Actes et prestations » du protocole de soins devra comprendre :

  1. D'une part, la mention de la liste (ou des modules) de la HAS, lorsque la liste existe.
  2. D'autre part, les actes et prestations nécessaires au traitement de l'ALD pour les maladies ne disposant pas de recommandations HAS ; en cas d'affections multiples et complexes, cette zone pourra être rédigée de façon plus synthétique, par une formulation globale.

À noter : pour connaître les recommandations de la HAS déjà parue, connectez-vous sur le site internet de la Haute Autorité de santé (HAS).

Si les recommandations de la HAS n'ont pas encore été publiées, vous devez indiquer les actes et les prestations nécessaires au traitement et au suivi de l'ALD (médicaments, examens biologiques, recours à des médecins spécialistes et/ou à des auxiliaires médicaux) qui pourront être exonérés du ticket modérateur, après accord du service médical de l'Assurance Maladie. En cas d'affections multiples et complexes, cette zone pourra être rédigée de façon plus synthétique, par une formulation globale.

Dans l'attente des recommandations de la HAS, vous continuez à vous appuyer sur les référentiels de la communauté scientifique et médicale (ANAES, sociétés savantes, publications, etc.) et sur les recommandations existantes du Haut Comité médical de la Sécurité sociale (HCMSS).

Ce qui est pris en charge et ce qui n'est pas pris en charge par l'Assurance Maladie

L'Assurance Maladie prend en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale et après prélèvement de la franchise ou de la participation forfaitaire) les actes et prestations remboursables mentionnés dans la liste HAS, quand ils sont réalisés dans les conditions précisées dans le (ou les) guide(s) médecin.

Pour plus de précisions, consultez le mémo ALD : volet médecin, protocole de soins et recommandations de la HAS (PDF).

Les actes et prestations de la liste qui ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie sont indiqués par la mention « Prestation dont le remboursement n'est pas prévu par la législation ».

Renouvellement ALD

La prise en charge en affection de longue durée (ALD) est accordée pour une durée limitée. 2 situations peuvent se présenter à la fin de cette période :

  • l’état du patient nécessite un renouvellement d’ALD ;
  • le patient est guéri ou ne nécessite plus de traitement actif mais il est potentiellement éligible au « suivi post-ALD ».

Renouvellement de l’ALD

À la fin de la période accordée par le protocole de soins, si la pathologie du patient nécessite toujours des soins actifs, le médecin doit faire une demande de renouvellement d’ALD. Pratique : ce renouvellement peut être effectué directement dans le téléservice en ligne « Affections de longue durée » accessible via amelipro. Il sera directement transmis au service médical de l’Assurance Maladie.

Ce renouvellement est possible tant que l’état de santé du patient le justifie, sans limite d’âge ou de nombre de renouvellements. Il est important de déclarer toutes les ALD du patient si celui-ci est atteint de plusieurs pathologies.
À noter : pour certaines ALD, le renouvellement est réalisé directement par le service médical de l’Assurance Maladie.

Dans amelipro, le téléservice « Affections de longue durée » permet au médecin traitant d’accéder à l’ensemble de sa patientèle en ALD et de disposer pour chaque patient de la liste complète de ses ALD avec leurs dates de fin respectives.
Le médecin peut également visualiser les patients en ALD dont l’exonération du ticket modérateur arrive à échéance dans les 2 mois et procéder au renouvellement en utilisant le protocole de soins électronique (PSE).

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