Maternité

24 avril 2017
Votre patiente est enceinte ? Elle bénéficie d’une prise en charge à 100 % de l’ensemble des frais médicaux, en lien ou non avec sa grossesse, au titre de l’assurance maternité du 1er jour du 6è mois de grossesse jusqu’au 12è jour après la date de l’accouchement. Le tiers payant s’applique de plein droit.

La déclaration de grossesse

Vous devez établir la déclaration de grossesse de votre patiente au cours du 1er trimestre de sa grossesse.

Vous pouvez faire cette déclaration en ligne sur Espace pro ou au moyen du formulaire « Premier examen médical prénatal » (formulaire n° S4110).

La déclaration simplifiée de grossesse : un nouveau téléservice sur Espace pro

Depuis le 1er septembre 2015, les médecins et les sages-femmes ont à leur disposition un nouveau téléservice sur Espace pro qui permet de déclarer en ligne, à la fois à la CPAM et à la Caf, la grossesse de leur patiente.

Plusieurs avantages à la clé :

  • un envoi unique de la déclaration aux deux organismes ;
  • la fiabilité des données transmises ;
  • une prise en charge plus rapide de la grossesse.

Ce service est accessible en connexion CPS avec la carte Vitale de votre patiente.

Pour en savoir plus, connectez-vous sur Espace pro.

Les modalités de prise en charge

Votre patiente est enceinte ? Elle bénéficie d'une prise en charge à 100 % avec dispense d'avance de frais (tiers payant) pour l'ensemble des frais médicaux en lien ou non avec sa grossesse au titre de l'assurance maternité du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après la date de l'accouchement.

Zoom sur le tiers payant Maternité : ce qui change au 1er janvier 2017

À compter du 1er janvier 2017, le tiers payant devient un droit pour les femmes enceintes.

En pratique, vous devez donc proposer systématiquement le tiers payant à ces patientes, pour tous les soins pris en charge à 100 % dans le cadre de l'assurance maternité, dès lors qu'elles vous présentent leur carte Vitale.

Sont notamment concernés les examens obligatoires liés à la grossesse et tous les soins, en rapport ou non avec la maternité, intervenant du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement.

De même, sont concernés les examens des futurs pères, accompagnés, le cas échéant, des analyses et examens complémentaires appropriés, et les examens obligatoires pour les enfants âgés de moins de six ans.

Pour plus de détails sur cette mesure et sur les modalités de facturation en tiers payant, consultez l'article Le tiers payant : modalités et règles de facturation.

Dès la déclaration de la grossesse, sont pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité :

  • les examens prénataux et postnataux obligatoires et les actes se rapportant à la grossesse ;
  • pour les femmes présentant un risque particulier, le caryotype fœtal et l'amniocentèse sont pris en charge à 100 % sous réserve, pour le caryotype fœtal, de l'accord préalable du service médical de leur caisse d'assurance maladie ;
  • le dosage de la glycémie, certaines analyses de dépistage de la rubéole, la toxoplasmose, l'hépatite B, la syphilis ou encore le test HIV ;
  • huit séances de préparation à l'accouchement si celles-ci sont pratiquées par vous-même ou par une sage-femme.

À partir du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après la date de l'accouchement, la totalité des frais médicaux remboursables (consultations, médicaments, frais d'analyse, d'appareillage, d'hospitalisation, etc.), qu'ils soient ou non en rapport avec la grossesse, sont également pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité.

À noter : les frais médicaux pris en charge au titre de l'assurance maternité sont exonérés de la participation forfaitaire de 1 euro, de la franchise médicale, du forfait hospitalier et du forfait 18 euros.

Rappel des examens et actes pris en charge par l'Assurance Maladie

Certains actes et examens sont pris en charge avant, pendant et après l’accouchement :

L’Assurance Maladie prend en charge :

  • 7 examens médicaux obligatoires. Ils peuvent être pratiqués par vous-même ou par la sage-femme de votre patiente :
    • le premier examen médical doit être effectué avant la fin du 3e mois de grossesse ;
    • les six autres examens médicaux doivent être pratiqués chaque mois, à partir du 4e mois de grossesse jusqu'à la date de l'accouchement.
  • 3 échographies au rythme d'une par trimestre :
    • les échographies sont remboursées à 70 % jusqu'à la fin du 5e mois de grossesse, puis à 100 % à partir du premier jour du 6e mois de grossesse ;
    • en cas de grossesse pathologique ou de pathologie fœtale, vous pouvez prescrire d'autres échographies ; elles pourront être prises en charge, sous réserve de l'accord préalable du service médical de la caisse d'assurance maladie de votre patiente.
  • 8 séances de préparation à l'accouchement prises en charge à 100 % si celles-ci sont pratiquées par vous-même ou par une sage-femme. La première de ces séances est l’entretien prénatal précoce qui doit être proposé aux femmes en début de grossesse.
  • Un examen bucco-dentaire (EBD) : l'Assurance Maladie a mis en place un nouveau dispositif de prévention bucco-dentaire pour les femmes enceintes qui peuvent désormais bénéficier, dès leur 4e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement, d'un examen bucco-dentaire pris en charge à 100 % sans avance des frais.
    Un imprimé de prise en charge leur est adressé par leur caisse d'assurance maladie dès réception de leur déclaration de grossesse.
    Il leur suffit de prendre rendez-vous chez leur chirurgien-dentiste ou leur médecin stomatologue et de se munir, lors de ce rendez-vous, de cet imprimé de prise en charge et de leur carte Vitale.
  • L'amniocentèse et le caryotype fœtal sont réservés à certaines patientes présentant un risque particulier. Ils sont pris en charge à 100 % sous réserve, pour le caryotype fœtal, de l'accord préalable du service médical de la caisse d'assurance maladie de votre patiente.

L’Assurance Maladie prend en charge :

  • les honoraires d'accouchement ;
  • la péridurale si votre patiente la demande ;
  • les frais de séjour à l'hôpital ou en clinique conventionnée dans la limite de 12 jours et en dehors des frais pour confort personnel (chambre particulière, télévision, etc.) ;
  • les frais de transport à l'hôpital ou à la clinique, en ambulance ou autre, sur prescription médicale.

L’Assurance Maladie prend en charge :

  • Un examen médical obligatoire.
    Cet examen postnatal doit être effectué dans les 8 semaines qui suivent l'accouchement.
  • Si vous le jugez nécessaire, vous pouvez prescrire des séances de rééducation abdominale / périnéo-sphinctérienne.

Facturation et parcours de soins

Si votre patiente bénéficie d’une exonération en assurance maternité, l’information est inscrite dans sa carte Vitale dès lors qu'elle est à jour et sur la copie papier des informations figurant sur sa carte. En effet, après la déclaration de grossesse, sa caisse d'assurance maladie lui a délivré une attestation sur laquelle figure les « droits maternité ». Elle mentionne les dates d'exonération au titre de la maternité : JJ MM AA (1er jour du 6e mois) au 12e jour après la date de l'accouchement.

Comment remplir la feuille de soins ?

Dans la zone « Conditions de prise en charge », vous devez cocher la case « Maternité » et compléter avec la date présumée de début de grossesse ou la date d'accouchement si l'enfant est né.

Le parcours de soins et les actes facturés en assurance maternité

Vous pouvez facturer une majoration de coordination en complément de la consultation :

  • si la patiente vous est adressée par son médecin traitant (vous êtes alors le « médecin correspondant ») ;
  • si la patiente vous consulte en gynécologie pour le suivi de sa grossesse (en « accès direct spécifique »).

Vous pouvez appliquer la majoration de coordination si vous êtes dans une des situations suivantes :

  • médecin en secteur 1 (secteur à honoraire opposable) ;
  • médecin en secteur 1 avec droit permanent à dépassement et médecin en secteur 2 ayant adhéré au contrat d'accès aux soins ;
  • par dérogation, médecin recevant une patiente bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS).

Dans tous les cas, vous effectuez un retour d'information au médecin traitant de votre patiente.

Codes des majorations de coordination :

  • MCG : majoration de coordination pour un médecin généraliste correspondant ;
  • MCS : majoration de coordination pour un médecin spécialiste correspondant ;
  • MCC : majoration de coordination pour un médecin cardiologue correspondant.

Le congé maternité

Le congé maternité légal comprend un congé prénatal et un congé postnatal. Sa durée varie selon le nombre d'enfants attendus et selon le nombre d'enfants à la charge de la patiente.

Pendant cette période, votre patiente peut percevoir des indemnités journalières sous réserve de remplir certaines conditions administratives. Elle doit se renseigner auprès de sa caisse d'assurance maladie.

Rappel : vous n'avez pas à prescrire le congé maternité légal.

Report du congé prénatal

Pour offrir plus de liberté aux femmes dont la grossesse se déroule bien et leur permettre de passer davantage de temps avec leur bébé, les modalités du congé maternité ont été assouplies. Désormais, votre patiente peut demander à reporter une partie de son congé prénatal sur son congé postnatal (les 3 premières semaines maximum).

Vous pouvez décider :

  • soit d'autoriser votre patiente à reporter le congé prénatal pour une durée maximale de 3 semaines ;
  • soit d'autoriser un report pour la durée que vous jugez adéquate et renouvelable (une ou plusieurs fois), dans la limite de 3 semaines.

Rédigez pour cela un certificat médical attestant que l'état de santé de votre patiente lui permet de prolonger son activité avant la naissance de son enfant.

Votre patiente adressera ensuite une demande écrite à sa caisse d'assurance maladie, accompagnée de ce certificat. Elle doit effectuer sa demande, au plus tard, la veille de la date à laquelle son congé prénatal devait initialement débuter.

À noter : si votre patiente est en arrêt de travail durant la période de report du congé prénatal, la durée du report sur son congé postnatal sera réduite d'autant, que cet arrêt soit en lien ou non avec sa grossesse. Le congé prénatal débute alors le premier jour de l'arrêt de travail.

Le congé pathologique

En cas d'état pathologique résultant de la grossesse de votre patiente, vous pouvez prescrire une période supplémentaire de congé, n'excédant pas deux semaines, au cours de la période prénatale dès que la déclaration de grossesse est effectuée. Le congé peut soit être prescrit séparément soit simultanément, il vous suffit de l'indiquer sur l'avis d'arrêt de travail.

Attention : le congé pathologique ne peut être reporté sur la période postnatale.

Les grossesses pathologiques liées au diéthylstilbestrol (DES)

Votre patiente a été exposée au diéthylstilbestrol (DES) in utero entre 1948 et 1981 ? Vous établissez un lien entre sa grossesse pathologique et cette exposition à partir de l'examen médical ou des informations biographiques ou cliniques que vous a fournies la patiente ?

Elle peut bénéficier d'une prise en charge de sa grossesse dès le 1er jour d'arrêt de travail, dans les mêmes conditions d'indemnisation que le congé légal maternité.

Des démarches spécifiques sont à accomplir.

Si vous êtes médecin spécialiste ou compétent en gynécologie médicale ou obstétrique, remplissez le formulaire spécifique Avis d'arrêt de travail - congé de maternité exceptionnel pour grossesse pathologique (PDF, 264.69 Ko) (S3117).

Indiquez, dans les rubriques correspondantes, les éléments médicaux qui justifient un arrêt de travail ouvrant droit à ce congé maternité et apposez votre signature.

En cas de non-respect de cette disposition, le droit à ces prestations peut être refusé à votre patiente.

À noter : si votre patiente vous remet la copie d'une attestation ou de tout autre justificatif concernant la prescription de diéthylstilbestrol (DES) à sa mère, précisez-le dans le « 3 » de la rubrique « Renseignements médicaux » du formulaire.

Après l'avoir complété, remettez le formulaire à votre patiente avec une enveloppe « M. le Médecin Conseil », afin de préserver le secret médical. Elle conserve le volet 1 du formulaire et adresse les volets 2 et 3 au service médical de sa caisse d'assurance maladie. Elle adressera le volet 4 à son employeur, si elle est salariée, ou à son agence Pôle emploi, si elle est sans emploi.

Sans réponse de la caisse d'assurance maladie dans les 15 jours suivant la date de réception du formulaire, votre patiente peut considérer que sa demande a été acceptée.

L'arrêt peut être renouvelé jusqu'à la veille du début du congé légal de maternité.

Pour que le congé maternité soit indemnisé, la déclaration de grossesse doit être établie et transmise à la caisse d'assurance maladie.

Pour être indemnisée, la prolongation de votre arrêt de travail doit être prescrite :

  • par le médecin qui a prescrit le certificat médical initial (médecin spécialiste ou compétent en gynécologie médicale ou obstétrique) ;
  • ou le médecin remplaçant le médecin qui a prescrit initialement l'arrêt.

En dehors de ces situations, la patiente doit justifier, par tous les moyens, à sa caisse d'assurance maladie que le médecin qui a prescrit le certificat médical initial était dans l'incapacité de prescrire cette prolongation.

Si vous prescrivez une prolongation de l'arrêt de travail mais que vous n'êtes ni le prescripteur initial de l'arrêt ni son remplaçant, votre patiente ou vous-même, sous sa responsabilité, indiquez sur le formulaire le motif pour lequel le prescripteur initial ne prescrit pas la prolongation.

Les femmes enceintes exposées au virus Zika

L'épidémie du virus Zika, notamment en Guadeloupe, en Martinique et en Guyane, a conduit à mettre en place, en vue d'un dépistage étendu, différentes mesures exceptionnelles de prise en charge des frais relatifs aux actes et consultations recommandés aux femmes enceintes résidant ou ayant voyagé dans la zone d'endémie.

Une échographie, en plus de celles qui sont habituellement recommandées pour le suivi de la grossesse, est désormais préconisée. Elle doit être réalisée entre la 26e et la 28e semaine d'aménorrhée.

En cas d'exposition au virus Zika, la femme enceinte est exonérée du ticket modérateur et de la participation forfaitaire de 18 € en cas d'hospitalisation.

Elle bénéficie du tiers payant dans la limite des tarifs de responsabilité pour les frais indiqués ci-dessous :

  • une échographie supplémentaire entre la 26e et la 28e semaine d'aménorrhée ;
  • les analyses de biologie à effectuer au moment de l'accouchement dans les cas de détection d'anomalies ;
  • les examens sérologiques d'infection par le virus Zika réalisés pendant toute la durée de la grossesse pour les femmes résidant en Guadeloupe, en Martinique et en Guyane ;
  • un examen sérologique d'infection par le virus Zika réalisé, idéalement, à 28 jours du retour en France pour les femmes ayant voyagé dans la zone d'endémie ;
  • en cas de détection d'anomalies à l'échographie :
    • les frais d'analyses de biologie nécessaires au diagnostic du virus Zika,
    • la consultation dans un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN).

Cette prise en charge spécifique est applicable jusqu'au 31/12/2017.

Attention : les dépassements d'honoraires ne sont pas pris en charge.

Pour les assurées résidant dans les départements français d'Amérique, dès que l'assurée déclare sa grossesse, sa caisse générale de Sécurité sociale (CGSS) lui adresse une attestation de prise en charge à présenter aux professionnels de santé ou aux établissements de santé.

Pour les assurées enceintes résidant dans un autre département français et ayant voyagé dans une zone soumise à l'épidémie, l'attestation de prise en charge lui sera adressée par sa caisse d'assurance maladie, sur demande initiale formulée par l'assurée selon le modèle Demande de prise en charge des frais de dépistage du virus Zika chez les femmes enceintes (RTF, 41.19 Ko). Elle y joindra sa déclaration de grossesse si celle-ci n'a pas déjà été adressée à sa caisse.

Sur présentation de cette attestation de prise en charge (PDF, 1.59 Mo), votre patiente n'a rien à vous régler et vous serez remboursé de vos honoraires directement par sa caisse d'assurance maladie.

À noter que cette attestation rappelle les modalités spécifiques de remplissage de la feuille de soins et de votre ordonnance. Elle est valable jusqu'au terme de la grossesse.

Sur vos ordonnances : mentionnez que les soins sont prescrits en lien avec le dépistage du virus Zika.

Pour facturer en tiers payant sur une feuille de soins papier ou sur tout autre formulaire de l'Assurance Maladie :

  • cochez la case « autre » ;
  • dans la zone « Règlement » de la feuille de soins, cochez les cases « L'assuré n'a pas réglé la part obligatoire » et « L'assuré n'a pas réglé la part complémentaire ».

Pour l'échographie, cochez les cases « Maternité » et « Urgence » avec la mention « Zika ».

Pour facturer en tiers payant sur une feuille de soins électronique (FSE) :

  • la case « exo DIV » doit être cochée ;
  • dans votre logiciel, positionnez les soins dispensés dans ce cadre en « tiers payant ».

Pour l'échographie, renseignez la nature de l'accord préalable, puis sélectionnez « Urgence » (code 5) et validez.