La CMU complémentaire

25 octobre 2017
Vous recevez un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire ? Le point sur ce dispositif et sur les modalités de tiers payant, de tarification et de facturation à appliquer.

Une complémentaire santé gratuite

La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière et dont les ressources sont inférieures à un certain montant, de bénéficier d'une protection complémentaire gratuite.

Si vous recevez un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, demandez-lui de justifier de ses droits à la CMU complémentaire ; vous devrez alors pratiquer le tiers payant avec dispense totale d'avance des frais. Vos honoraires seront intégralement remboursés par l'Assurance Maladie.

La CMU complémentaire assure, avec dispense totale d'avance de frais :

  • la prise en charge du ticket modérateur (c'est-à-dire de la partie non remboursée par l'Assurance Maladie) sur les honoraires et les actes des professionnels de santé, les médicaments remboursables, les frais d'hospitalisation ;
  • l'exonération de la participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations ou actes médicaux, les examens de radiologie, les analyses médicales ;
  • l'exonération de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires ;
  • la prise en charge du forfait journalier en cas d'hospitalisation (sans limitation de durée) et l'exonération du forfait de 18 euros ;
  • et, dans la limite de tarifs fixés par arrêtés, la prise en charge des frais dépassant les montants remboursables par l'Assurance Maladie pour les prothèses dentaires et l'orthopédie dento-faciale, les lunettes (verres et monture), les prothèses auditives, et d'autres produits et appareils médicaux (pansements, cannes, fauteuils roulants, etc.).

Pour justifier de ses droits à la CMU complémentaire, votre patient doit vous présenter sa carte Vitale à jour.

La mention « Date de fin de droits » qui y figure est la preuve de l'ouverture de ses droits à la CMU complémentaire, valides jusqu'à la date indiquée.

Si votre patient n'a pas de carte Vitale ou si elle n'est pas à jour, ou si vous n'êtes pas équipé en Sesam-Vitale, demandez-lui de vous présenter son attestation papier de droits à la CMU complémentaire, mentionnant la liste des bénéficiaires et les dates de début et de fin de droits à la CMU complémentaire.

À noter :

  • Les droits à la CMU complémentaire sont accordés :
    • à toutes les personnes constituant le foyer (le demandeur, son conjoint, concubin ou partenaire Pacs et les personnes à charge) ;
    • pour une année, et sont renouvelables chaque année après examen d'une nouvelle demande.
  • En cas de non renouvellement de ses droits à la CMU complémentaire :
    • votre patient peut toutefois continuer de bénéficier pendant 12 mois de la dispense d'avance de frais sur la partie prise en charge par l'Assurance Maladie, sur présentation d'une attestation de tiers payant ; dans cette situation, votre patient vous règle directement la part non prise en charge par l'Assurance Maladie uniquement ;
    • il peut également, si ses ressources sont supérieures - dans la limite de 35 % - au plafond fixé pour l'attribution de la CMU complémentaire, bénéficier de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS).

Vous devez pratiquer le tiers payant avec dispense totale d'avance de frais si le patient que vous recevez vous a présenté un justificatif de droits à la CMU complémentaire.

Sauf exigence de sa part, votre patient n'aura rien à vous régler et vous serez remboursé de vos honoraires directement par sa caisse d'assurance maladie.

Facturer en tiers payant sur une feuille de soins papier

Dans la zone « Règlement » de la feuille de soins, cochez les cases « L'assuré n'a pas réglé la part obligatoire » et « L'assuré n'a pas réglé la part complémentaire ».

La caisse d'assurance maladie de votre patient vous règlera directement la totalité de vos honoraires dans un délai de vingt jours environ.

Facturer en tiers payant sur une feuille de soins électronique (FSE)

Plusieurs situations peuvent se présenter :

  • La carte Vitale de votre patient est à jour. Elle porte la mention des droits à la CMU complémentaire. Dans ce cas, le code 9999999 7 (si la CMU complémentaire est gérée par une CPAM) ou 8888888 8 (si la CMU complémentaire est gérée par un autre organisme) s'inscrit sur la FSE.
    Certains logiciels se positionnent par défaut sur « Pas de tiers payant ». Vous devez choisir le destinataire de paiement « Tiers payant » (TP) sur « Part obligatoire (AMO) » et « Part complémentaire (AMC) ».
  • La carte Vitale de votre patient n'est pas à jour. Votre patient doit vous présenter son attestation papier avec ses droits en cours de validité.Sélectionnez l'option « Tiers-payant sur part obligatoire et sur part complémentaire » (ou « Tiers-payant sur AMO et AMC ») et saisissez manuellement le top mutualiste « M ».

La caisse d'assurance maladie de votre patient vous règlera directement la totalité de vos honoraires dans un délai de 4 jours ouvrés environ.

CMU complémentaire et parcours de soins coordonnés

Comme tous les autres assurés, un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire doit respecter le parcours de soins coordonnés. Il est cependant exonéré de la participation forfaitaire d'un euro.

Vous êtes tenu de pratiquer les tarifs opposables en vigueur, ceux fixés par la convention nationale des médecins, et d'appliquer le tiers payant avec dispense totale d‘avance de frais à un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, sous réserve que celui-ci ait justifié de ses droits à la CMU complémentaire.

Attention : vous ne pouvez pas refuser de soigner ou de recevoir en consultation un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire.

Vous ne pouvez facturer aucun dépassement de tarifs à un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, sauf en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du patient (par exemple : un rendez-vous en dehors des heures habituelles de consultation).

Dans cette situation, le dépassement « DE » n'est jamais pris en charge par l'Assurance Maladie ; il n'est pas non plus pris en charge au titre de la CMU complémentaire. Il reste à la charge du patient qui vous le règle directement, lors de la consultation.

Les majorations de coordination, pour les généralistes « MCG » et pour les spécialistes « MCS », prévues à l'article 13.2 et à l'annexe XIV de la convention nationale des médecins, s'appliquent à l'ensemble des assurés, y compris aux bénéficiaires de la CMU complémentaire.

Elles sont applicables - dans le cadre du parcours de soins coordonnés - si vous exercez en secteur 1 (secteur à tarifs opposables), si vous avez adhéré au contrat d'accès aux soins et, par dérogation, si vous exercez en secteur 2 (secteur à honoraires différents) ou en secteur 1 avec droit permanent à dépassement (DP) dans la mesure où vous appliquez à ces patients les tarifs opposables.

Les majorations spécifiques aux médecins spécialistes sont :

  • la majoration provisoire clinicien « MPC » ;
  • la majoration de coordination cardiologue « MCC ».

Ces majorations, prévues aux articles 2 bis et 15.1 des dispositions générales de la NGAP, s'appliquent à l'ensemble des assurés, y compris aux bénéficiaires de la CMU complémentaire.

Elles sont applicables - dans le cadre et en dehors du parcours de soins coordonnés - si vous exercez en secteur 1 (secteur à tarifs opposables) ou si vous avez adhéré au contrat d'accès aux soins et, par dérogation, si vous exercez en secteur 2 (secteur à honoraires différents) ou en secteur 1 avec droit permanent à dépassement (DP) dans la mesure où vous appliquez les tarifs opposables aux patients bénéficiaires de la CMU complémentaire.

Attention : la majoration provisoire clinicien MPC n'est pas cumulable avec la facturation d'un dépassement d'honoraires exceptionnel (DE) ; toutefois, la majoration de coordination spécialiste MCS peut se cumuler avec la majoration provisoire clinicien MPC.

CMU complémentaire et soins bucco-dentaires

Les modalités de tarification, de facturation et de tiers payant applicables à un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire pour les actes dentaires, les prothèses dentaires et les traitements d'ODF sont les suivantes :

Pour les actes dentaires (consultations, soins conservateurs et chirurgicaux, actes de radiodiagnostic), vous êtes tenu de respecter les tarifs conventionnels en vigueur, ceux fixés par la CCAM, et d'appliquer le tiers payant avec dispense totale d'avance de frais à un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, sous réserve que celui-ci ait justifié de ses droits à la CMU complémentaire.

Vos honoraires vous seront versés directement par l'Assurance Maladie.

À noter : vous ne devez pas facturer de dépassement d'honoraires, même si vous exercez en secteur 2 à honoraires différents, sauf en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du patient (par exemple un rendez-vous en dehors des heures habituelles de consultation).

Dans cette situation, le dépassement « DE » n'est jamais pris en charge par l'Assurance Maladie, il n'est pas non plus pris en charge au titre de la CMU complémentaire. Il reste à la charge du patient qui vous le règle directement, lors de la consultation.

Les prothèses dentaires et les traitements d'orthodontie dento-faciale sont pris en charge au titre de la CMU complémentaire au-delà des montants remboursables par l'Assurance Maladie et dans la limite de tarifs fixés par les arrêtés du 19 avril 2017 (publié au JO du 25 avril 2017). C'est ce qu'on appelle le panier de soins CMU-C (PDF, 262.64 K).

Vous êtes tenu de respecter ces tarifs et d'appliquer le tiers payant avec dispense totale d'avance de frais à un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, sous réserve que celui-ci ait justifié de ses droits à la CMU complémentaire.

Vos honoraires vous seront versés directement par l'Assurance Maladie.

Avant de débuter un traitement

Avant de commencer un traitement, des formalités sont à remplir :

  • si le traitement concerne des prothèses dentaires, vous devez établir et remettre à votre patient un devis avec la mention «CMU complémentaire » ;
  • si le traitement concerne des actes d’ODF, vous devez établir une demande d'entente préalable accompagnée d'un devis avec la mention «CMU complémentaire» à adresser au chirurgien-dentiste-conseil de la caisse d'assurance maladie de votre patient. Cette dernière notifiera, dans les plus brefs délais, un accord de prise en charge sur le montant couvert.

Certains actes de prothèses dentaires et de traitements d'ODF peuvent, en cas d'exigence particulière du bénéficiaire de la CMU complémentaire, faire l'objet d'une alternative thérapeutique au-delà de ce que prévoit le panier de soins CMU-C.

C'est le cas, par exemple, d'une couronne céramo-métallique sur les deuxièmes prémolaires et les molaires, et sur les multi-attaches en céramique pour l'orthopédie dento-faciale (ODF).

Actes concernés

Deux types d'actes peuvent faire l'objet d'une alternative thérapeutique :

  1. En matière d'actes de prothèses dentaires : pose de couronne dentaire céramo-métallique ou en équivalents minéraux (pour couronnes dentaires céramo-métalliques sur 2e prémolaire et molaire, hors éléments céramo-céramiques).
  2. En matière d'actes d'ODF : traitement multi-attaches en céramique.

Facturation

Pour ces actes, il vous est possible de facturer un dépassement d'honoraires à un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, après consentement éclairé de celui-ci.

Dans cette situation, avant de commencer le traitement, vous êtes tenu de remettre à votre patient un devis descriptif, avec une information claire sur le montant restant à sa charge, à l'instar du devis prévu par la convention nationale des chirurgiens-dentistes pour les traitements pouvant faire l'objet d'une entente directe.

Lors de la facturation, portez la mention « ED » (entente directe) et utilisez les codes de transposition FPC et FPO :

  • FPC désigne « forfait prothèses conjointes hors panier de soins CMU-C ».
    Ce code regroupe les couronnes à incrustation vestibulaire ou céramo-métallique sur 2e prémolaire ou molaire et le remplacement de dent(s) absente(s) par une prothèse fixée.
  • FPO désigne « forfait orthodontie hors panier de soins CMU-C ».
    Ce code correspond au traitement d'ODF avec multi-attaches en céramique.

Pour remplir une feuille de soins papier :

  1. Indiquez un acte par ligne. Dans la colonne « Désignation des actes suivant CCAM » : indiquez en sus de la cotation CCAM le code de transposition (ex. : FDC ou FDA ou FDR ou FPC ou FPO).
  2. Dans la colonne « Motif du dépassement » : portez la mention « ED » uniquement en cas de réalisation d'actes à alternative thérapeutique.
  3. Remplissez la case « Total des honoraires perçus ». Cela correspond au montant total des actes réalisés, qu'ils soient ou non à alternative thérapeutique.
  4. Portez la mention « CMU-C » à la place de la signature attestant le paiement de vos honoraires, exception faite des actes à alternative thérapeutique où vous apposerez à la fois votre signature et la mention « CMU C ».

À noter : pour les actes soumis à entente préalable, indiquez uniquement les actes mentionnés sur la notification de la caisse d'assurance maladie ou de l'organisme complémentaire comme étant pris en charge.

Dans cette situation, n'oubliez pas de joindre, soit l'avis formulé par le contrôle dentaire, soit la notification de la caisse d'assurance maladie ou de l'organisme complémentaire.

Dans le cas d’une feuille de soins électronique (FSE), la carte Vitale de votre patient doit porter la mention des droits à la CMU complémentaire.

Le code 9999999 7 (si la CMU complémentaire est gérée par la CPAM) ou 8888888 8 (si la CMU complémentaire est gérée par un autre organisme) s'inscrit alors sur la FSE.

Respectez la procédure classique des FSE.