Le protocole de soins en pratique

03 mai 2017
Si votre patient est atteint d’une affection de longue durée exonérante, il vous appartient en tant que médecin traitant d'établir le protocole de soins. Tout savoir sur ce formulaire.

Définition et établissement du protocole de soins

Une affection de longue durée prise en charge à 100 % est une maladie qui nécessite des soins prolongés (plus de six mois) et dont les traitements sont coûteux. C'est pourquoi, l'Assurance Maladie rembourse à 100 % les dépenses liées à ces soins et traitements.

Le protocole de soins : un formulaire de prise en charge qui ouvre les droits au 100 %

Ce formulaire indique :

  • les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge de la maladie de votre patient ;
  • ceux qui sont pris en charge à 100 %, ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale et ceux qui ne sont pas du tout pris en charge.

Il se compose de trois volets :

  1. Un volet que conserve le médecin traitant.
  2. Un pour le médecin conseil de l'Assurance Maladie.
  3. Un troisième volet qui est destiné à votre patient.

C'est à vous d'établir le protocole de soins en concertation avec votre patient et avec le ou les autres médecins correspondants qui interviennent dans le suivi de sa maladie.

Le protocole de soins est ensuite étudié par le médecin conseil de l'Assurance Maladie qui donne son accord pour la prise en charge à 100 % d'une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à l'affection de longue durée (ALD).

Vous remettez ensuite, lors d'une prochaine consultation, le volet n° 3 du protocole de soins destiné à votre patient. Il le signera avec vous.

En tant que médecin correspondant (spécialiste ou non), vous pouvez participer avec le médecin traitant à l'élaboration du protocole de soins.

Cas particulier : la procédure dérogatoire pour la prise en charge d'une ALD

C'est le médecin traitant qui élabore le protocole de soins. Néanmoins, afin de ne pas retarder la prise en charge à 100 % lorsque les conditions médicales sont remplies, l'Assurance Maladie ouvre immédiatement les droits même si la demande de prise en charge à 100 % n'est pas initiée par le médecin traitant.

C'est le cas notamment lorsque le diagnostic d'une affection de longue durée est fait à l'hôpital, parfois dans un contexte d'urgence.

Cette procédure permet au patient d'être immédiatement pris en charge à 100 % au titre de son affection de longue durée ; il dispose de six mois pour faire établir le protocole de soins par son médecin traitant.

Retrouvez ces informations dans le mémo ALD (PDF, 335.77 Ko).

Votre patient dispose d'un ancien PIRES ?

Les PIRES (formulaires verts utilisés avant la mise en place du protocole de soins) établis antérieurement pour les patients déjà en affection de longue durée (ALD) restent valides jusqu'à leur renouvellement. Ils seront progressivement remplacés par le nouveau protocole de soins au fur et à mesure de la publication des référentiels de prise en charge par la Haute Autorité de santé (HAS).

Les patients qui disposent d'un ancien PIRES ne peuvent pas présenter le volet du protocole de soins aux médecins qu'ils consultent. Les patients ayant déclaré un médecin traitant sont considérés dans le parcours de soins coordonnés pour les consultations, actes et prestations nécessaires au traitement de leur(s) affection(s) de longue durée exonérante(s).

Dans ce cas, afin de ne pas pénaliser les patients qui sont dans ces situations de parcours de soins coordonnés, la case « Acte conforme au protocole ALD » devra donc être cochée. La case « Accès hors coordination » de la feuille de soins ne doit pas être cochée.

Le suivi après accord de l'Assurance Maladie

L'avis du service médical est rendu en fonction des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) et des éléments médicaux figurant sur le protocole de soins.

Le médecin conseil donne son avis au plus tard dans les 30 jours suivant la demande, un délai qui lui permet de s'entretenir avec vous si besoin.

À réception du protocole de soins, le médecin conseil précise ce qui est ou non pris en charge à 100 % : les cases non cochées par le médecin conseil correspondent aux soins et traitements pris en charge à 100%.

Le protocole a une durée de validité qui est renseignée par le médecin conseil en même temps qu'il rend sa décision.

Le médecin conseil signe le protocole et vous renvoie le volet 2 (médecin) et le volet 3 (patient).

À l'occasion d'une consultation, vous remettez à votre patient le volet 3*.

De son côté, le patient reçoit un courrier de la part de l'Assurance Maladie l'informant de la prise en charge à 100 % de sa maladie et un guide pratique : « La prise en charge de votre affection de longue durée ».

* En complément du guide pratique sur la prise en charge des ALD, la Haute Autorité de santé s'apprête à publier des guides médicaux par pathologie, destinés aux patients. Ces guides seront remis par le médecin traitant aux patients, en même temps que le volet 3 (patient).

La caisse d'assurance maladie informe le patient du refus par courrier. Le patient ou son représentant peut, dans un délai de 30 jours, demander auprès du médecin conseil de sa caisse d'assurance maladie une expertise médicale pour contester cet avis.

Vous recevez également un courrier en tant que médecin traitant, vous informant de l'avis médical défavorable émis par le médecin conseil.

La coordination des soins

Le médecin traitant assure les missions suivantes :

  • assurer le premier niveau de recours aux soins ;
  • orienter le patient dans le parcours de soins coordonnés et informer tout médecin correspondant des délais de prise en charge compatibles avec l'état de santé du patient ;
  • assurer les soins de prévention (dépistage, éducation sanitaire, etc.) et contribuer à la promotion de la santé ;
  • contribuer à la protocolisation des soins de longue durée, en concertation avec les autres intervenants ; la rédaction du protocole est faite par le médecin traitant (généraliste ou spécialiste) en liaison ou selon la proposition du ou des médecins correspondants participant à la prise en charge du malade ;
  • favoriser la coordination par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et l'intégration de cette synthèse dans le DMP ;
  • apporter au malade toutes informations permettant d'assurer une permanence d'accès aux soins aux heures de fermeture du cabinet.

La rémunération

Pour les affections de longue durée exonérantes uniquement, une rémunération forfaitaire de 40 euros par an et par patient en ALD est versée au médecin traitant par la caisse d'assurance maladie. Cette rémunération intègre notamment, au titre de la coordination et du suivi, la rédaction et l'actualisation du protocole de soins en liaison avec le médecin correspondant.

En ce qui concerne les protocoles établis pour des soins ouvrant droit à l'exonération du ticket modérateur pour les enfants de moins de 16 ans, ou pour des soins dispensés dans le cadre du traitement de la stérilité (également pris en charge à 100 %), ou encore pour des affections de longue durée non exonérantes (soins ou arrêt de travail d'une durée au moins égale à six mois), c'est l'établissement du protocole de soins qui est rémunéré.

Vous devez compléter alors le volet 4 du protocole qui vous permettra de percevoir une rémunération spécifique :

  • sur la base de la cotation C 2,5 dans le premier cas ;
  • sur la base de C 1,5 dans les deux derniers cas.