Établir le protocole de soin

20 mars 2017
Le protocole de soins est établi par le médecin traitant, en concertation avec le ou les médecin(s) spécialiste(s) qui suivent le patient.

Vos démarches administratives se simplifient

Depuis juillet 2007, l'Assurance Maladie met en place diverses mesures pour simplifier l'établissement du protocole de soins. Vous pouvez ainsi consacrer plus de temps à la pratique médicale.

L’allègement des procédures se concrétise à plusieurs niveaux :

  1. Pas de pièces justificatives à joindre au protocole de soins
    Lorsque vous effectuez une demande d'ALD, le médecin conseil ne demande plus de pièces justificatives. Il vous suffit désormais d'indiquer sur le protocole de soins les éléments médicaux attendus, suffisants et nécessaires pour la demande.
  2. Moins de papier
    Si le médecin conseil a besoin d'éléments supplémentaires pour valider le protocole de soins, il privilégie l'entretien téléphonique plutôt que l'envoi d'un courrier.
  3. Le protocole de soins
    Pour les actes et prestations concernant la maladie, il suffit de mentionner la liste des actes et prestations de la HAS correspondante.
  4. La demande de renouvellement :
    • pour les pathologies chroniques : vous n'avez pas à rappeler les informations données lors de la première demande. Il suffit simplement d'apporter les éléments de personnalisation relatifs à l'évolution de la pathologie.
    • pour les pathologies susceptibles de rémission durable, voire de guérison : vous argumentez à l'aide des éléments justifiant le renouvellement.
Votre patient est atteint de plusieurs ALD

Si votre patient est atteint par plusieurs ALD, ne rédigez qu’un seul protocole. Cela vous permet à vous et autres médecins consultés par votre patient, d’avoir une vision globale des soins qui sont nécessaires. Vous devez alors indiquer le diagnostic pour chacune des A.L.D. et leurs dates présumées de début.

Dans le cas particulier d'un assuré déjà exonéré au titre d'une ou plusieurs affections de longue durée, la mise en œuvre d'une A.L.D non exonérante pour une autre pathologie nécessite l'élaboration d'un protocole de soins séparé.

Vous n’avez pas assez de place sur le protocole de soins

Vous pouvez utiliser plusieurs formulaires que vous numérotez (1/3, 2/3, 3/3). En revanche, vous ne pouvez pas joindre de complément au protocole de soins sur papier libre.

Les critères d'admission en ALD exonérante

Les critères à utiliser pour l'admission ou le renouvellement en affection de longue durée inscrite sur liste (ALD 30) ont été actualisés par le décret n° 2011-77 (PDF, 270.52 Ko) du 19 janvier 2011 paru au Journal officiel du 21 janvier 2011.

Les dispositions de ce décret se substituent à celles fixées par le décret n° 2004-1049 du 4 octobre 2004 pour l'ALD « maladie d'Alzheimer et autres démences » (ALD 15) et pour l'ALD « affections psychiatriques de longue durée » (ALD 23).

Ces nouvelles dispositions s'appliquent aux patients qui entrent en ALD ainsi qu'à ceux qui sont concernés par un renouvellement postérieur à la publication du décret.

Les recommandations du Haut Comité médical de la Sécurité sociale (HCMSS), qui datent de 2002, sont obsolètes. Il convient donc de ne plus s'y référer.

Les recommandations de la HAS

Les missions de la Haute Autorité de santé (HAS), notamment dans le domaine des affections de longue durée (ALD), ont été définies par la loi du 13 août 2004 relative à l'Assurance Maladie. En particulier, la HAS élabore des recommandations sur les actes et prestations nécessités par le traitement des affections dites « ALD 30 ». Ces recommandations doivent fonder l'établissement des protocoles de soins pour les patients atteints d'ALD.

Chaque recommandation comporte deux parties : une liste des actes et prestations et un (ou plusieurs) guide(s) médecin pour l'affection considérée.

La liste des actes et prestations peut être structurée par modules.

Par exemple, la liste HAS concernant le diabète comporte cinq modules :

  • suivi et traitement du diabète ;
  • suivi et traitement de la néphropathie ;
  • suivi et traitement de complications oculaires ;
  • suivi et traitement du pied à risque ou des plaies du pied ;
  • suivi et traitement des neuropathies périphériques.

La liste des actes et prestations et le (ou les) guide(s) médecin sont indissociables. En effet, le (ou les) guide(s) médecin précise(nt) les conditions d'utilisation des actes et prestations : indications, fréquence, etc.

À noter : pour consulter la liste des actes et prestations et le (ou les) guide(s) médecin, connectez-vous sur le site internet de la HAS .

Il n'est pas nécessaire de retranscrire la liste HAS dans son intégralité. Il suffit de mentionner, sur le protocole de soins, le titre ou le(s) module(s) de la liste des actes et prestations nécessaires au traitement du patient, en fonction de son état de santé et de ses besoins. Plusieurs modules peuvent être cumulés.

L'évolution de l'état de santé du patient peut nécessiter l'ajout d'un module et être à l'origine de l'actualisation du protocole de soins.

Si des actes et prestations non précisés dans la liste de la HAS sont nécessaires pour adapter le protocole de soins à la situation particulière de votre patient (comorbidité, complications thérapeutiques, etc.), ils seront alors pris en charge à 100 % après accord du médecin conseil.

Si un patient est atteint par plusieurs ALD et que celles-ci ne font pas toutes l'objet de recommandations HAS, alors la zone « Actes et prestations » du protocole de soins devra comprendre :

  1. D'une part, la mention de la liste (ou des modules) de la HAS, lorsque la liste existe.
  2. D'autre part, les actes et prestations nécessaires au traitement de l'ALD pour les maladies ne disposant pas de recommandations HAS ; en cas d'affections multiples et complexes, cette zone pourra être rédigée de façon plus synthétique, par une formulation globale.

À noter : pour connaître les recommandations de la HAS déjà parue, connectez-vous sur le site internet de la HAS.

Si les recommandations de la HAS n'ont pas encore été publiées, vous devez indiquer les actes et les prestations nécessaires au traitement et au suivi de l'ALD (médicaments, examens biologiques, recours à des médecins spécialistes et/ou à des auxiliaires médicaux) qui pourront être pris en charge à 100 %, après accord du service médical de l'Assurance Maladie. En cas d'affections multiples et complexes, cette zone pourra être rédigée de façon plus synthétique, par une formulation globale.

Dans l'attente des recommandations de la HAS, vous continuez à vous appuyer sur les référentiels de la communauté scientifique et médicale (ANAES, sociétés savantes, publications, etc.) et sur les recommandations existantes du Haut Comité médical de la Sécurité sociale (HCMSS).

Ce qui est pris en charge et ce qui n'est pas pris en charge par l'Assurance Maladie

L'Assurance Maladie prend en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale) les actes et prestations remboursables mentionnés dans la liste HAS, quand ils sont réalisés dans les conditions précisées dans le (ou les) guide(s) médecin.

Pour plus de précisions, consultez le mémo Volet médecin du protocole des soins : exemple pour un patient diabétique (PDF, 583.17 Ko).

Les actes et prestations de la liste qui ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie sont indiqués par la mention « Prestation dont le remboursement n'est pas prévu par la législation ».