L'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS)

28 mars 2017
Vous recevez un patient bénéficiaire de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ? Le point sur ce dispositif et sur les modalités de tiers payant, de tarification et de facturation à appliquer.

Justificatifs du droit à l'ACS et tiers payant

Depuis le 1er juillet 2015, le tiers payant intégral est proposé aux patients disposant de l'ACS, dès lors qu'ils ont souscrit un contrat complémentaire sélectionné par le ministère de la Santé, figurant sur la liste des offres (PDF, 286.66 Ko). Cette information figure dans la carte Vitale du patient.

Ces patients disposent d'une attestation « de tiers payant intégral TPI », délivrée par leur caisse d'assurance maladie. Cette attestation porte également la mention de la désignation d'un médecin traitant.

Pour les patients bénéficiant de l'ACS n'ayant pas souscrit de contrat complémentaire sélectionné, et qui disposent de l'attestation « de tiers payant sur la part assurance maladie obligatoire (hors part complémentaire) » anciennement appelé « tiers payant social », vous continuez de pratiquer le tiers payant sur la part obligatoire uniquement.

Vous pouvez consulter également la rubrique « Informations patient » sur Espace pro, renseignée à « oui » lorsque votre patient bénéfice de l'ACS.

Tarifs applicables

L'ensemble de vos patients bénéficiaires de l'ACS, avec ou sans tiers payant intégral, bénéficient de tarifs sans dépassement (application des tarifs opposables fixés par la convention nationale des médecins), quel que soit votre secteur d'exercice.

Dépassements de tarifs

Vous ne pouvez facturer aucun dépassement de tarifs à un patient bénéficiaire de l'ACS, que vous exerciez en secteur 1 ou 2, sauf pour les actes de prothèse dentaire et les traitements d'orthodontie faisant l'objet d'une entente directe et en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du patient (par exemple : un rendez-vous en dehors des heures habituelles de consultation).

Dans cette situation, le dépassement « DE » n'est jamais pris en charge par l'Assurance Maladie ; il n'est pas non plus pris en charge au titre de l'ACS. Il reste à la charge du patient qui vous le règle directement, lors de la consultation.

ACS et parcours de soins coordonnés

Comme tous les autres assurés, un patient bénéficiaire de l'ACS doit respecter le parcours de soins coordonnés.

Majorations de coordination

Les majorations de coordination, pour les généralistes « MCG » et pour les spécialistes « MCS », prévues à l'article 13.2 et à l'annexe XIV de la convention nationale des médecins, s'appliquent à l'ensemble des assurés, y compris aux bénéficiaires de l'ACS.

Elles sont applicables - dans le cadre du parcours de soins coordonnés - si vous exercez en secteur 1 (secteur à tarifs opposables), si vous avez adhéré au contrat d'accès aux soins et, par dérogation, si vous exercez en secteur 2 (secteur à honoraires différents) ou en secteur 1 avec droit permanent à dépassement (DP) dans la mesure où vous appliquez les tarifs opposables aux patients bénéficiaires de l'ACS.

Majorations spécifiques

Les majorations spécifiques aux médecins spécialistes sont :

  • la majoration provisoire clinicien « MPC » ;
  • la majoration de coordination cardiologue « MCC ».

Prévues aux articles 2 bis et 15.1 des dispositions générales de la NGAP, elles s'appliquent à l'ensemble des assurés, y compris aux bénéficiaires de l'ACS.

Elles sont applicables - dans le cadre du parcours de soins coordonnés - si vous exercez :

  • en secteur 1 (secteur à tarifs opposables) ;
  • si vous avez adhéré au contrat d'accès aux soins ;
  • et, par dérogation, si vous exercez en secteur 2 (secteur à honoraires différents) ou en secteur 1 avec droit permanent à dépassement (DP) dans la mesure où vous appliquez les tarifs opposables aux patients bénéficiaires de l'ACS.

Attention : la majoration provisoire clinicien « MPC » n'est pas cumulable avec la facturation d'un dépassement d'honoraires exceptionnel (DE) ; toutefois, la majoration de coordination spécialiste « MCS » peut se cumuler avec la majoration provisoire clinicien « MPC ».