Accord préalable : mode d’emploi

27 mars 2017
La prise en charge de certains actes ou traitements médicaux nécessite l'accord préalable de l'Assurance Maladie.

La demande d'accord préalable

Pour effectuer une demande d’accord préalable :

  1. Remplissez le formulaire de demande d'accord préalable en ligne sur Espace pro. Vous pouvez aussi compléter le formulaire papier correspondant à votre prescription (les formulaires sont disponibles en téléchargement dans le bloc « Documents utiles » ci-dessous).
  2. Remettez ensuite le formulaire à votre patient qui complètera la partie le concernant et l'adressera au service médical de sa caisse d'assurance maladie à l'attention, selon le cas, de « M. le Médecin conseil » ou de « M. le Dentiste conseil ».

À noter :

  • Lorsque l'acte ou le traitement doit être effectué par un auxiliaire médical, c'est celui-ci qui établit la demande d'accord préalable. Le patient devra alors l'adresser au service médical de sa caisse d'assurance maladie en y joignant la prescription médicale.
  • Lorsque la demande d'accord préalable porte sur un médicament hypocholestérolémiant, il vous appartient de compléter l'ensemble du formulaire, et d'adresser les volets 1 et 2 au service médical de la caisse d'assurance maladie de votre patient. Vous remettez le volet 3 du formulaire, qui vaut prescription en cas d'accord de prise en charge, à votre patient.

Délai de réponse

La caisse d'assurance maladie de votre patient dispose d'un délai de 15 jours, à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable, pour se prononcer.

L'absence de réponse dans ce délai de 15 jours vaut acceptation. À noter que, dans ce cas, le service médical de la caisse d'assurance maladie peut toujours donner un avis en cours de traitement sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes.

Seuls les refus de prise en charge font l'objet d'une réponse par courrier. Dans cette situation, le patient est informé des voies de recours dont il dispose pour contester la décision.

« L'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable » (Art. R.165-23 du Code de la Sécurité sociale).

En cas d’urgence

Lorsqu'il y a urgence manifeste, vous pouvez pratiquer l'acte ou débuter le traitement mais vous devez faire la demande d'accord préalable en y portant la mention « Acte d'urgence ». Elle devra être adressée au service médical au plus tard le premier jour du traitement.