Maladies professionnelles

26 avril 2017
Votre patient est atteint d’une maladie qui pourrait être d’origine professionnelle ? Consultez toutes les informations nécessaires à l’accomplissement des formalités.

Les maladies professionnelles

Ce sont les tableaux des maladies professionnelles qui recensent les affections reconnues comme telles. Mais, sous certaines conditions, des maladies n’y figurant pas peuvent également être prises en charge.

Une affection peut être reconnue comme maladie professionnelle si elle figure sur l'un des tableaux annexés au Code de la Sécurité sociale. L'intéressé doit prouver son exposition au risque. Auquel cas, toute affection répondant aux conditions du tableau est présumée d'origine professionnelle. Ces tableaux sont créés et modifiés par décret au fur et à mesure de l'évolution des techniques et des progrès des connaissances médicales.

Chaque tableau comporte :

  • la description de la maladie ;
  • le délai de prise en charge, c'est-à-dire le délai maximal entre la fin de l'exposition au risque et la première constatation médicale de la maladie ;
  • les travaux susceptibles de provoquer l'affection en cause ;
  • et, pour certaines affections, la durée d'exposition au risque.

Les maladies « hors tableaux »

Lorsqu'une affection ne remplit pas toutes les conditions d'un tableau, voire n'apparaît dans aucun tableau, elle peut néanmoins être reconnue comme maladie professionnelle. C'est un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), composé d'experts médicaux, qui statue sur le lien de causalité entre la maladie et le travail habituel de la victime. Cet avis s'impose à l'organisme de sécurité sociale.

Constitué par la caisse d'assurance maladie, le dossier comprend, notamment, un avis motivé du médecin du travail de l'entreprise de la victime et un rapport de l'employeur, permettant d'apprécier les conditions d'exposition de cette dernière au risque professionnel.

Peuvent ainsi être reconnues d'origine professionnelle :

  • les maladies désignées dans un tableau de maladies professionnelles mais pour lesquelles une ou plusieurs conditions (tenant au délai de prise en charge, à la durée d'exposition ou à la liste limitative des travaux) ne sont pas remplies, lorsqu'il est établi qu'elles sont directement causées par le travail habituel de la victime ;
  • les maladies non désignées dans un tableau de maladies professionnelles, lorsqu'il est établi qu'elles sont essentiellement et directement causées par le travail habituel de la victime et qu'elles entraînent une incapacité permanente d'un taux au moins égal à 25 % ou sont à l'origine de son décès.

Établir le certificat médical initial

Lorsque l'un de vos patients est atteint d'une maladie potentiellement professionnelle, votre certificat médical constitue un des documents de référence de toute la procédure.

Lorsqu'un patient vous consulte pour une maladie qui pourrait être d'origine professionnelle, vous devez établir un certificat médical initial :

  1. Remplissez pour cela le formulaire S6909 Certificat médical - accident du travail / maladie professionnelle (PDF, 255.87 Ko) et cochez la case « initial ».
  2. Précisez la date de la première constatation médicale de la maladie. C'est la date à laquelle les symptômes ou les lésions révélant la maladie ont été constatés pour la première fois par un médecin (certificat médical, examens complémentaires, lettre entre médecins, compte rendu de consultation...) même si le diagnostic n'a été établi que postérieurement.
  3. Dans la zone « Les renseignements médicaux », décrivez avec précision l'état de la victime et la nature de la maladie professionnelle.
  4. Coche la case « soins jusqu'au » et indiquez une date prévisible de fin de la période de soins.
  5. En cas d'arrêt de travail, indiquez la date de fin de l'arrêt de travail et précisez dans la zone « sorties autorisées » si vous autorisez ou non les sorties :
    • si vous autorisez les sorties : cochez la case « oui » et précisez à partir de quelle date ; dans ce cas, votre patient doit être présent à son domicile de 9h à 11h et de 14h à 16h sauf en cas de soins ou d'examens médicaux, tous les jours même le week-end ;
    • si vous n'autorisez pas les sorties : cochez la case « non ».

À noter :

  • Vous pouvez, exceptionnellement, autoriser les sorties sans restriction d'horaires. Dans ce cas, cochez la case correspondante et indiquez, dans la zone « éléments d'ordre médical », les éléments justifiant les sorties sans restriction d'horaires en respectant les règles de déontologie. S'agissant d'un certificat à adresser à la caisse d'assurance maladie, vous pouvez, le cas échéant pour respecter le secret médical, utiliser la mention « éléments sans rapport avec la maladie professionnelle ».
  • Pour séjourner en dehors de son département de résidence pendant son arrêt de travail, votre patient doit obtenir l'accord préalable de sa caisse d'assurance aladie.
Reprise d'un travail léger pour raison médicale

Si vous estimez que la reprise d'une activité professionnelle allégée, en durée ou en pénibilité, est de nature à favoriser la guérison ou la consolidation de votre patient, vous pouvez lui prescrire une « reprise d'un travail léger pour raison médicale ». Dans ce cas, cochez la case correspondante et précisez les dates de début et de fin de cette reprise.

Les formalités à effectuer par le patient

Le patient adresse les volets 1 et 2 du certificat à sa caisse d'assurance maladie, accompagnés de sa déclaration de maladie professionnelle (S6100). Il conserve le volet 3 qu'il devra présenter lors de chaque consultation médicale ultérieure.

En cas d'arrêt de travail, il adresse le volet 4 « Certificat arrêt de travail » à son employeur.

Les démarches de la caisse d'assurance maladie

Dès réception du certificat médical initial et de la déclaration de maladie professionnelle, la caisse d'assurance maladie adresse immédiatement au patient une « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » pour qu'il puisse bénéficier de la dispense totale d'avance des frais pour les soins en rapport avec sa maladie.

La caisse d'assurance maladie dispose de 3 mois pour instruire le dossier et se prononcer sur le caractère professionnel ou non de la maladie. Si nécessaire, ce délai est porté à 6 mois. La caisse d'assurance maladie doit en informer le patient par lettre recommandée avec accusé de réception.

Dans certains cas, la caisse d'assurance maladie est tenue de soumettre le dossier au comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), dont l'avis motivé s'imposera à elle.

Ce comité comprend :

  • un médecin conseil de l'Assurance Maladie ;
  • un médecin inspecteur régional du travail ;
  • un praticien hospitalier particulièrement qualifié en matière de pathologie professionnelle.

La caisse d'assurance maladie informera votre patient et son employeur, avant la fin du délai d'instruction (délai de 3 mois éventuellement prolongé du délai complémentaire de 3 mois), de sa décision de reconnaissance ou non de la maladie professionnelle par un avis dont vous recevez copie.

En cas de refus, cet avis mentionne les possibilités de recours.

L'absence de réponse dans le délai réglementaire vaut reconnaissance de la maladie professionnelle.

La prise en charge des soins

Une fois que sa caisse d'assurance maladie a reconnu le caractère professionnel de sa maladie, votre patient bénéficie d'une prise en charge à 100 % de tous les soins liés à sa maladie, sur la base et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, à l'exception des prothèses dentaires et de certains dispositifs médicaux qui sont pris en charge à 150 % sur la base des tarifs de la Sécurité sociale et dans la limite des frais réels. Pour bénéficier de cette prise en charge, votre patient doit vous présenter, à chaque consultation, la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle ».

Pour bénéficier de la prise en charge de ses soins sans avoir à faire l'avance de frais, votre patient doit vous présenter, à chaque consultation, la feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle (PDF, 86.79 Ko) que lui a remise sa caisse d'assurance maladie (formulaire S6201c).

Vous y indiquerez les actes effectués et leur date, le montant de vos honoraires et, le cas échéant, les indemnités horokilométriques (IK) et les dépassements exceptionnels (DE). Apposez votre signature et votre cachet une seule fois au bas de cette feuille.

Vous appliquerez alors le tiers payant à votre patient. Vous serez remboursé directement par sa caisse d'assurance maladie.

À noter :

  • Votre patient devra présenter cette « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » à tous les autres professionnels de santé qu'il consultera et, le cas échéant, à l'hôpital. Chacun d'entre eux y indiquera les soins dispensés.
  • Cette feuille est valable pour toute la durée du traitement. Si elle est entièrement remplie avant la fin de son traitement, votre patient doit la renvoyer à sa caisse d’assurance maladie, qui lui en adressera une nouvelle. À la fin de son traitement ou à l'issue de la période de soins, il doit la renvoyer à sa caisse d'assurance maladie.

Tous les soins liés à la maladie professionnelle sont pris en charge à 100 %, sur la base et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, à l'exception des prothèses dentaires et de certains dispositifs médicaux qui sont pris en charge à 150 % sur la base des tarifs de la Sécurité sociale et dans la limite des frais réels.

À noter :

  • Les frais d'hospitalisation sont pris en charge à 100 % et votre patient ne paie pas le forfait journalier.
  • Les transports sanitaires sont intégralement pris en charge s'ils sont médicalement justifiés et, éventuellement, après entente préalable avec la caisse d'assurance maladie (cas de trajets importants ou fréquents).
  • Les appareils de prothèse et d'orthopédie (fourniture, réparation et renouvellement inclus) sont pris en charge s'ils sont médicalement justifiés et liés à la nécessité du traitement et s'ils sont inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP).

Attention : les dépassements d'honoraires et les éventuels suppléments ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie.

Feuilles de soins

Vous recevez un patient atteint d'une maladie professionnelle ? Pour remplir la feuille de soins médecin (PDF, 364.39 Ko) (formulaire S 3110) :

  1. Dans la partie « Conditions de prise en charge des soins », cochez la case « AT/MP » et indiquez le numéro ou la date de la maladie professionnelle.
  2. Afin d'attester la prestation des actes, indiquez les actes effectués et leur date, le montant de vos honoraires et, si besoin, les frais de déplacement et les dépassements exceptionnels (DE).

Pour bénéficier de la prise en charge sans avance des frais, votre patient doit vous présenter, à chaque consultation, la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » (formulaire S 6201c) que lui a remise son employeur ou sa caisse d'assurance maladie. Votre patient présentera également cette « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » à tous les professionnels de santé qu'il consultera et, le cas échéant, à l'hôpital).

Pour appliquer la procédure de tiers-payant à votre patient, cochez les cases « l'assuré(e) n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré(e) n'a pas payé la part complémentaire ». Vous serez remboursé directement par la caisse d'assurance maladie de votre patient.

À noter : il est indispensable de cocher ces deux cases pour obtenir le versement intégral de vos honoraires.

Les indemnités en cas de maladies professionnelles

Lorsqu'il est en arrêt de travail pour cause de maladie professionnelle, un salarié peut percevoir des indemnités journalières destinées à compenser sa perte de salaire.

À noter : tant que la caisse d'assurance maladie n'a pas reconnu le caractère professionnel de la maladie, elle verse les indemnités journalières au titre de l'assurance maladie et les calcule comme telles.

En cas de reconnaissance de la maladie professionnelle, elle effectue alors une régularisation du montant des indemnités journalières versées.

En cas de décès de l’assuré

Si la maladie professionnelle entraîne le décès de l'assuré, les personnes qui étaient à sa charge (conjoint, concubin, partenaire lié par un pacte civil de solidarité, enfants, etc.) peuvent bénéficier d'une aide financière qui prend la forme d'une rente.

Guérison ou consolidation, rechute

Selon la situation médicale de votre patient, les formalités à accomplir ne sont pas les mêmes :

À l'issue de la période de soins et, éventuellement, de l'arrêt de travail, vous devez établir le certificat médical final indiquant les conséquences de la maladie professionnelle :

  • le certificat médical final de guérison lorsqu'il y a disparition des symptômes ;
  • le certificat médical de consolidation lorsque les conséquences de la maladie prennent un caractère permanent, ne nécessitent plus de traitement actif et entraînent une incapacité permanente.

Dans les deux cas, une rechute ultérieure est toujours possible.

En pratique, pour établir le certificat médical final :

Remplissez le formulaire S6909 Certificat médical - accident du travail / maladie professionnelle (PDF, 255.87 Ko) et cochez la case « final » en haut à droite, puis remettez-le au patient.

Celui-ci adresse les volets 1 et 2 à sa caisse d'assurance maladie et conserve le volet 3.

En cas de reprise du travail, il adresse le volet 4 « Certificat arrêt de travail » à son employeur.

Après réception du certificat médical final de guérison ou de consolidation et avis du médecin conseil, la caisse d'assurance maladie de votre patient lui adresse, par lettre recommandée avec accusé de réception, une notification de la date de guérison ou de consolidation, et vous en informe.

Après la guérison ou la consolidation, une rechute de la maladie peut nécessiter un traitement médical et, éventuellement, un arrêt de travail.

La rechute suppose un fait nouveau : soit une aggravation de la maladie, soit l'apparition d'une complication de la maladie professionnelle. Elle ne peut intervenir qu'après une guérison ou une consolidation.

En pratique, pour établir le certificat médical de rechute :

Remplissez le formulaire S6909 Certificat médical - accident du travail / maladie professionnelle (PDF, 255.87 Ko) et cochez la case « de rechute » en haut à droite. Indiquez précisément la nature de la maladie avec les symptômes constatés.

Dès réception du certificat médical de rechute, la caisse d'assurance maladie de votre patient lui adresse une « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle ». Après avis du médecin conseil, elle lui notifiera sa décision de prendre en charge ou non la rechute au titre de la maladie professionnelle.

À l'issue de la période de rechute, établissez un certificat médical final, fixant une nouvelle date de guérison ou de consolidation.

Consolidation et reprise de l'activité professionnelle

En cas d’arrêt de travail lié à un accident du travail ou une maladie professionnelle, vous devez aussi tôt que possible vous préoccuper des conditions dans lesquelles votre patient va pouvoir reprendre, ou pas, son activité professionnelle.

S'il vous semble que votre patient ne pourra pas reprendre le travail, conseillez-lui de prendre rendez-vous le plus tôt possible avec son médecin du travail pour une visite de pré-reprise. Cette démarche n'est pas obligatoire, mais permet au médecin du travail d'envisager les conditions du retour à l'emploi et surtout de prévenir, grâce à la mise en place de mesures adaptées, le risque de licenciement pour inaptitude.

Dans ce cas, vous pouvez prescrire la reprise d'un travail léger (formulaire S6909). Votre patient peut bénéficier d'un aménagement de son activité, en termes de durée ou de pénibilité, avec maintien du versement de tout ou partie de ses indemnités journalières, sous réserve de l'accord du médecin conseil et de l'employeur.

Vous devez alors établir la date de consolidation, autrement dit celle de fin des soins « actifs » (c'est-à-dire non susceptibles de modifier l'évolution des lésions) et établir, à l'aide du certificat médical (formulaire S6909), la liste des séquelles que présente votre patient. Ce dernier devra passer, au plus tôt, une visite de reprise (à ne pas confondre avec une visite de pré-reprise, qui a lieu si la reprise n’est pas envisageable immédiatement) avec son médecin du travail, qui évaluera s'il peut retrouver son poste de travail ou, au contraire, doit bénéficier d'un aménagement de son poste, voire d'un reclassement.

Si des soins « d'entretien » (à visée antalgique par exemple) s'avèrent nécessaires, vous devrez prescrire des soins post-consolidation (formulaire Cnamts 649.03.01 (PDF, 54.29 Ko)). Co-signé par le médecin conseil, ce protocole précise les soins directement imputables à l'accident du travail ou à la maladie professionnelle, ainsi que la durée de traitement retenue. Pour ces soins, le patient continuera de bénéficier du tiers payant.

Faire reconnaître une incapacité permanente

Lorsque la période de soins est terminée et que les conséquences de la maladie professionnelle sont stabilisées, le médecin conseil de l'Assurance Maladie peut évaluer un taux d'incapacité permanente. La caisse d'assurance maladie versera alors à votre patient un capital ou une rente.

Après réception de votre certificat final de guérison ou de consolidation, décrivant les séquelles de la maladie, le médecin conseil de l'Assurance Maladie examine votre patient, puis il rédigera un rapport détaillé et fixera un taux d'incapacité permanente.

Ce taux d'incapacité permanente tient compte de la nature des séquelles physiques de votre patient, de son état général, de son âge de ses aptitudes et qualifications professionnelles.

Il est établi en fonction d'un barème indicatif d'invalidité en maladies professionnelles qui figure en annexe du Code de la Sécurité sociale, consultable sur le site Légifrance.

La caisse d'assurance maladie de votre patient l'informera, par lettre recommandée avec accusé de réception, de son taux d'incapacité permanente et du montant de la somme qui lui sera versée sous forme d'indemnité en capital ou de rente d'incapacité permanente.

Votre patient disposera d'un délai de 2 mois pour contester cette décision auprès du Tribunal du contentieux de l'incapacité (TCI).

En fonction de son taux d’incapacité permanente, votre patient percevra une indemnité en capital ou une rente :

  • si son taux d'incapacité permanente est inférieur à 10 % : votre patient perçoit une indemnité en capital dont le montant forfaitaire, fixé par décret, est variable selon le taux d'incapacité ;
  • si son taux d'incapacité permanente est supérieur ou égal à 10 % : votre patient perçoit une rente dont le montant est fonction de son salaire.

Des dispositions spécifiques sont prévues selon le taux d’incapacité permanente de votre patient :

  • si son taux d'incapacité permanente est supérieur ou égal à 66,66 % : votre patient, son conjoint et ses ayants droit sont exonérés du ticket modérateur et bénéficient d'une prise en charge à 100 % pour tous leurs soins et traitements, sauf les médicaments remboursés à 35 % et ceux remboursés à 15 % ;
  • si son taux d'incapacité permanente est supérieur ou égal à 80 % : votre patient peut se voir accorder une allocation de recours à tierce personne s'il a besoin d'assistance pour effectuer les gestes de la vie quotidienne. Le montant de cette allocation varie en fonction de ses besoins d'assistance (mise en œuvre 1er mars 2013).

Le suivi post professionnel

Facultatif, le suivi post professionnel s'adresse à toute personne, retraitée ou demandeur d'emploi, ayant été exposée dans son activité professionnelle à des risques particuliers. Sauf dérogation, la périodicité est de 2 ans pour ceux qui ont été exposés à des agents cancérogènes et de 5 ans pour ceux qui ont été exposés à un risque professionnel susceptible d'entraîner une affection mentionnée aux tableaux de maladies professionnelles n° 25, 44, 91 et 94 (silice et oxyde de fer).

Comment en faire bénéficier l'un de vos patients ?

Rédigez une demande de suivi que votre patient adressera à sa caisse d'assurance maladie avec son attestation d'exposition. Ce document précise l'identité du bénéficiaire, l'agent causal, l'emploi occupé lors de l'exposition au risque ainsi que la durée d'exposition au risque.

Si sa demande est acceptée, le patient n'aura aucun frais à avancer et vous serez directement payé par l'Assurance Maladie, via le Fonds d'action sanitaire et sociale.